一 病例特点
1.患者张XX，女，61岁，以“头晕2天”为主诉入院。
2.两天前患者无诱因出现头晕，伴恶心、呕吐、右眼视物模糊，无意识障碍，无发热、咳嗽、咳痰，无耳鸣、听力下降，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无颈强直，无肢体感觉及活动障碍等伴随症状，于我院门诊就行头颅CT示：腔隙性脑梗死，现为进一步诊治，遂来我院。
3.既往：体健。无食物、药物过敏史，预防接种随当地进行。
4.查体：神志清，精神一般，查体可配合。双眼各方向运动充分，视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双侧鼻唇沟对称，双侧示齿充分，咽反射正常，伸舌居中，口角无偏斜。四肢肌张力正常，四肢肢体肌力5级，感觉查体未见明显异常，病理反射阴性。闭目难立征阴性。心肺查体未见异常。
5.辅助检查：垂体激素水平正常
二 术前检查及会诊
三 手术过程及录像
自近蝶窦前壁处向左侧推挤鼻中隔，离断筛骨垂直板，咬除部分近蝶窦处骨性鼻中隔，分离双侧鼻粘膜显露蝶窦前壁，自蝶窦开口上方做沿鼻中隔做粘膜瓣备用，末端到中鼻甲位置，将粘膜瓣压向下鼻道，高速磨钻磨除蝶窦下壁骨质，鞍结节骨质。术中视神经管清晰可见，给予保护，海绵间窦出血给予流体明胶+凝血酶止血；等离子刀一边止血一边切开硬脑膜见白色肿瘤质韧，边界清晰，大脑前动脉分支粘连于肿瘤表面，给予小心分离，以刮圈,咬切钳等小心清除肿瘤组织；内镜下将肿瘤完整切除；取右侧大腿皮下脂肪及阔筋膜备用，以人工硬膜修补和明胶海绵封闭鞍底硬膜，将脂肪放置于切口，并缝合于鞍底硬脑膜上固定铺平，阔筋膜覆盖于脂肪外边，蝶窦内充填明胶海绵止血，鼻粘膜瓣覆盖于蝶窦；碘仿纱条填塞鼻腔；护士清点棉条、器械、纱布无误，撤出鼻镜。
术后CT
四 讨论
鞍结节脑膜瘤（tuberculumsellaemeningioma TSMs）仅占颅内脑膜瘤的4%～10%。鞍结节脑膜瘤沿脑膜向周围生长，向前可达眶尖，向后可达斜坡及小脑幕，向外沿中颅窝底扩展，向内可累及鞍内垂体腺。常最早侵犯视神经，多以视力障碍为首发症状，产生颅高压为引起头痛、恶心、呕吐，侵犯垂体会出现垂体功能障碍相应症状。
鞍结节脑膜瘤（TSMs）的处理方案包括观察、显微手术切除和／或立体定向放射外科治疗。患者往往是在肿瘤侵犯视器造成视觉损害后才得以诊断，此时必须解除病变的占位效应，因此放射外科治疗或观察就显得不太合适，所以对于症状性患者最好采取显微外科切除的措施。
意外发现的小型TSMs若不伴有明显的视交叉受压和视觉障碍时可以考虑观察，定期复查MRI以及测试视野。视器对放射暴露的敏感性很高，因此即使是肿瘤体积小也不适合立体定向放射外科治疗。如果症状性患者伴有明显的瘤周水肿，围手术期应该使用激素消肿。
内镜经鼻入路尤其适合3cm以下的中小型TSMs，但是当肿瘤体积更大或者呈分叶状时，本人喜欢采用扩大 翼点入路 ，而双额入路完全没有必要。
经颅入路适合切除延伸至视神经外侧的肿瘤，或者当肿瘤包裹颈内动脉和长出其外侧界时。与双额入路相比，单侧额颞入路为广大神经外科医师所熟识、能够在手术早期识别视神经和颈内动脉，而且不需要开放额窦、牵拉双侧额叶和结扎矢状窦。
其他的手术入路也包括眶颧入路、额外侧入路和眶上锁孔入路等。
本例患者术前做了充分的讨论和准备，术后恢复良好。
李振江 主任医师，硕士生导师，神外一病区副主任； 目前担任：河南省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，河南省医学会神经外科分会内镜委员会委员，河南省医院协会神经损伤救治与重症管理分会委员，河南省卒中学会脑出血微创治疗分会委员，开封市医学会创伤外科委员会委员，开封市医学会神经外科分会常务委员，秘书等； 发表SCI三篇，国家级文章五篇，主持完成省部级科研三项。 临床专长于脑血管病（复杂动脉瘤夹闭，内镜手术治疗脑出血，烟雾病血管搭桥等），颅内肿瘤，脊柱脊髓病变的微创手术及个体化综合治疗。擅长于应用神经内镜新技术的微侵袭神经外科手术包括：内镜辅助显微锁孔外科技术治疗各种脑部肿瘤及脑血管病，内镜下治疗脑出血，内镜下治疗三叉神经痛，面肌痉挛等；微创经鼻颅底外科内镜手术，包括垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区及颅底深部肿瘤等，以及视神经管减压、脑积水、蛛网膜囊肿、脑室病变的内镜微创治疗等。
