手术视频
病例简介
41岁男患，因“间断头痛1年，加重伴四肢麻木1周”为主诉入院；
入院查体：神志清楚，言语流利，步入病房，自主体位，查体合作。双侧眼球无突出，向各方向运动正常。双瞳孔等大正圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。无额纹及鼻唇沟变浅，口角不偏，伸舌居中，鼓腮不漏气，颈部无疼痛，活动自如，颈项强直阴性。四肢无麻木，肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：
颅脑核磁T1W1成像
颅脑核磁T2W1成像
颅脑核磁增强扫描
颅脑核磁平扫加增强扫描：
第四脑室内见一巨大形态不规则的异常信号影，肿瘤信号不均匀，T1W1呈略低信号影，T2W1呈稍高及高信号影，增强扫描可见肿瘤不均匀明显强化。肿瘤充满整个四脑室，大小约44*37*55mm，上方接近四脑室顶部，下方至颈2脊髓平面上方，已经部分侵袭桥脑、延髓，局部边界不清，无明显间隙，脑干局部明显受压变形。肿瘤上方脑室系统扩张，出现梗阻性脑积水征象。
影像诊断：1.第四脑室内占位性病变，室管膜瘤可能性大；2.梗阻性脑积水。
手术过程
手术切口设计
显微镜下整块、全切肿瘤，脑干背侧显示清晰。
术后复查的核磁，肿瘤全切，未见残留征象。脑积水较术前改善。
为保证术后安全，于ICU呼吸机辅助呼吸，平稳后转回神经外科普通病房。
术后患者神清语明，眼睑闭合有力，鼓腮不漏气，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无吞咽困难，伸舌居中，四肢活动自如。复视，右侧外展神经麻痹，表现为右侧眼球略向内下方斜视，外展活动略受限。
手术切口愈合良好
术后病理示：室管膜瘤（WHO II级）
总结
1.后颅窝室管膜瘤通常位于四脑室内，可跨过外侧孔朝CPA区、桥前池方向生长。肿瘤体积较大时，可包绕后组颅神经、血管及脑干，位置较深，操作空间狭小，手术难度较大。
2.手术是治疗室管膜瘤的主要措施，尽可能全切肿瘤是治疗该类肿瘤的最佳方法。对于难以做到全切者，次全切除也可获得良好的效果，放疗一般不常规应用。
3.室管膜瘤复发率较高，易发生椎管内播散种植。幕上室管膜瘤出现椎管内播散种植的比例约8%，后颅窝室管膜瘤种植播散的发生率为15%。故术中应尽量整块切除，避免分块切除，降低肿瘤种植几率。
4.术中注意事项：① 分离肿瘤与脑干粘连紧密处，尤其是分离延髓呼吸中枢处时，要格外小心；②锐性分离粘连部位，减少术后呛咳、误吸、肺炎可能性；③肿瘤包绕脑干时，操作过程中要尽可能减少对脑干的牵拉损伤；④术后患者出现呼吸功能障碍、吞咽差、咳嗽反射差时，要尽早行气管切开。
5.此例患者肿瘤局部与脑干粘连紧密，切除至闩部时，患者出现一过性心跳停止，停止操作后，心跳恢复，继续锐性切除该部肿瘤。
6.该患者术后即麻醉清醒，为保证术后安全，带气管插管入ICU病房上呼吸机辅助呼吸治疗；术后次日拔除气管插管，给予无创呼吸机辅助呼吸治疗，术后5天，患者病情平稳后转至普通病房。
