【脑脊液科典型病例】结核脑膜炎性脑积水，出现头痛、视力模糊、癫痫，多家医院治疗失败今又重返工作岗位

【患者在李小勇脑脊液中心治疗过程和结果】

患者男，23岁，山西省灵丘县人。

主诉：间断头痛、发热伴恶心呕吐3月余，加重7天。

一、入院前病史：

患者于2013-12-2无明显诱因出现间断性全头痛，以胀痛为主，伴有寒战及发热，体温最高为38.8℃，头痛加重时可有呕吐，呕吐后可缓解。患者于2013-12-4于山西省灵丘某医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予抗炎治疗后无效。2013-12-8行头颅CT平扫，结果“未见明显异常”（CT片子遗失）。2013-12-9日头痛加重伴有呕吐，于大同市某人民医院急诊给予甘露醇脱水治疗后头痛缓解。

2013-12-11转入北京解放军某医院，接受了腰椎穿刺术，脑脊液检验（具体检验结果不详）考虑“脑膜炎”，因无床位而且预测存活不会超过两个月。所以于2013-12-12日转入北京航天某医院治疗，入院后再次行腰穿脑脊液检查后“未见异常”，经验性给予抗结核，强力抗感染，抗真菌治疗后仍持续加重，考虑“脑膜癌”可能，患者家属放弃治疗，于2014-1-20回家。

于2014-1-28首次出现癫痫发作，表现为全身抽搐伴意识丧失，双眼向一侧凝视，持续约5分钟，约10分钟后意识恢复。其后一个月内，癫痫发作4次，服用得理多控制发作。2014-2-5就诊山西省灵丘某医院,头CT:脑室系统扩张，脑组织明显水肿[图-1]。

[图-1]：2014-2-5头CT:脑室系统扩张，脑组织明显水肿

2014-2-19就诊大同某脑科医院，肺部CT:未见明显异常[图-2]。

[图-2]：2014-2-19肺部CT:未见明显异常

2014-2-20大同某脑科医院，增强头MRI：鞍上池、环池、双侧颞叶多发异常强化影，考虑脑内结核[图-3]。

[图-3]：2014-2-20增强头MRI：鞍上池、环池、双侧颞叶多发异常强化影

二、在李小勇脑脊液中心治疗经过及结果

经大同一位医生的介绍，患者于2014-3-2转至北京的李小勇脑脊液中心继续治疗。患者入院时，诉全头痛，伴恶心，呕吐，于当日夜间出现癫痫大发作，表现为意识障碍，呼之不应，四肢抽搐，头偏向一侧，双眼向一侧凝视，共发作3次。查体：体温37.8℃，意识模糊，表情淡漠可遵嘱咐抬手，脑膜刺激征阳性[图-4]。

[图-4]：2014-3-2患者入院时，发热，意识模糊，头痛伴呕吐，脑膜刺激征阳性

2014-3-2头CT:脑室系统扩张，脑室旁间质性脑水肿，脑皮层水肿明显[图-5]。

[图-5]：2014-3-2头CT:脑室系统扩张，脑室旁间质性脑水肿，脑皮层水肿明显

引流术后第1天，即2014-3-4，患者嗜睡状态，间断头痛，体温37.8℃，血钠127.8mmol/L，脑脊液常规检查：外观:淡粉色微浊 ; 镜检白细胞:94*10^6/L ; 镜检红细胞:4320*10^6/L ; 白细胞分类:单个核65%多个核35% ; 2014-3-4 15:08:51 脑脊液生化（GLU,TP,CL）：*氯:115.9mmol/L ; *葡萄糖:2.17mmol/L ; 总蛋白:1.7g/L 。经验性给予头孢呋辛联合左氧氟沙星抗感染治疗，并纠正低钠血症，留取脑脊液做细菌培养。当日复查头CT:脑室系统扩张明显缩小，脑皮层水肿明显[图-6]。

[图-6]：引流术后第1天，2014-3-4头CT: 脑室系统扩张明显缩小，脑皮层水肿明显

引流术后第7天，即2014-3-10，患者意识清楚，间断头痛术前缓解，夜间间断发热，体温在37.5℃-38.6℃波动，钠:133.6mmol/L，脑脊液常规检查：外观:无色透明 ; 镜检白细胞:30*10^6/L ; 镜检红细胞:114*10^6/L ; 2脑脊液生化（GLU,TP,CL）：*氯:117.4mmol/L ; *葡萄糖:3.69mmol/L ; 总蛋白:0.7g/L，脑脊液细菌培养无细菌生长。患者夜间发热，脑膜刺激征阳性，脑脊液低糖，低氯，高蛋白，考虑结核性脑膜炎，给予异烟肼0.3gbid、比嗪酰胺1g qd、利福平0.45gqd,抗痨治疗。

引流术后第15天，即2014-3-18，患者神智清楚，体温正常，头痛明显缓解，脑脊液呈淡黄色[图-7]。