病例
患者中年，男性，4年前活检后确诊鼻咽癌，予放射治疗。因肝转移行多西他赛+奈达铂联合化疗治疗、PD-1单抗联合白蛋白紫杉醇+顺铂方案治疗。3月前出现鼻腔流液。病程中有间断性头痛，无头晕、恶心呕吐，感觉异常等不适。体检：鼻腔有清亮液体流出，NS（-）。
我院PET-CT检查显示鼻咽周围骨质改变，未见异常代谢增高，无肿瘤复发；左侧颞叶、左侧岛叶及左侧鞍旁片状低密度影，伴代谢稀疏，提示放射性坏死。脑室造影检查显示颅内积气，前颅底鞍结节颅骨缺损，脑脊液漏可能（图1-3）。MRI检查显示左侧颞叶内侧面不规则强化病灶，考虑放射性脑坏死改变（图4）。
手术
经鼻内镜修补脑脊液漏，切除筛窦气房和筛窦、蝶窦黏膜，查找到两处脑脊液漏口，用小片骨膜填塞硬膜漏口（附视频）。因放疗后鼻中隔黏膜瓣不够用，额部冠状头皮切口，翻起皮瓣，制作带双侧眶上动脉血管蒂的额肌骨膜瓣，经鼻根部颅骨钻孔覆盖前中颅底硬膜外，填塞碘仿纱条（图5）。术后恢复良好，随访半年无脑脊液鼻漏。
讨论
本例属少见而且复杂的脑脊液鼻漏：⑴颅底骨质缺损大，漏口不确定，需要大范围探查与修补；⑵放疗后颅底血供差，需要带血供组织瓣修补，否则不容易愈合；⑶放疗后鼻中隔黏膜萎缩，质量差，不够用；⑷伴有左颞叶放射性脑坏死可以暂时不手术处理，但给成功修补脑脊液鼻漏带来不确定因素。为此，我们选择巨大带蒂额肌骨膜瓣全部覆盖前中颅底，确保万无一失。
