海南省人民医院神经外科
朱蔚林，范晨宇，颜波，费毅，彭其斌，谢永帆，罗凯，符家畅，王鑫瑜，黎贤，黄良珍，陈宝智
神经外科ICU 陈水洁，曾维文，李彩霞，符媚媚，陈建南
case1
1、患者男，67岁。
2、主诉:意识障碍5小时余。
患者于5小时余前外伤（具体不详）后出现全身多处疼痛，当时无意识障碍，无呕吐，无抽搐。转运至当地医院，查CT“右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧颞骨、额骨骨折，颅内少许积气。右侧眼眶周围软组织肿胀，寰椎、颈5、7椎体右侧附件骨折。双肺少许渗出，右侧肩胛骨骨折，左侧第一肋骨骨折。脂肪肝，双肾脏、盆腔CT未见异常”。当地医院考虑“外伤、脑出血、多发骨折”等，予“补液、尖吻腹蛇血凝酶止血”等治疗。5小时余前患者出现意识障碍，嗜睡，逐渐昏迷，至我院急诊，当时昏迷状态，血压194/108mmHg，SPO2 95%。急查“CT：额骨右份骨折（累及右眼眶），右额部少许硬膜外/下积血（204-12），右额部脑出血，大小约1.6×0.8cm，脑室内少许积血。右侧颞骨多发骨折，累及右侧乳突（右乳突积血/积液）。蝶窦多发骨折，鼻窦散在积血/积液。可疑左侧上颌窦外侧壁骨折。蛛网膜下腔出血。透明隔间腔可见。双肺散在渗出灶，脂肪肝。右侧肩胛骨粉碎性骨折，右侧第1肋骨折”。急诊予“控制血压、止血及丙戊酸钠预防癫痫等处理”，请神经外科会诊考虑暂无急诊手术指征，收我科监护治疗。转运至我院途中有呕吐咖啡样胃内容物一次，量较多（具体不详）。
3、有高血压、糖尿病病史4年余，平素不规律服用降糖药。
4、入院时查体：BP:175/75mmhg（硝普钠1.2ml/h），皮肤多处擦伤，神志昏迷，颈软，双侧瞳孔等大等圆，大小约4.5mm，对光反射消失。右侧眼眶肿胀，青紫，右耳道有流液，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心律齐，心率约95次/分，未闻及病理性杂音。腹部平软，四肢无畸形，左手小指皮肤软组织裂伤，伴出血，四肢肢体感觉无法配合检查，肢体肌力、肌张力无法配合检查。双侧病理征未引出。
入院时CT。
入院后脑脊液耳漏，行DSA排除动脉瘤。先后给予美罗培南抗感染治疗，行气管切开，患者反复发热，脑脊液耳漏自行停止。留取脑脊液培养见革兰阴性杆菌生长，予万古霉素联合美罗培南抗感染治疗，继续行腰椎穿刺术释放脓性脑脊液。
2024-03-07CT复查可见脑室内液平面（下图红色箭头所示），考虑脑脓肿，但患者此时感染性休克，两种升压药物维持血压，凝血障碍，予以纠正。
2024-03-10出现双侧瞳孔散大，直径4.5mm，但神志反应较前好转，刺痛睁眼，刺痛定位。呼吸机通气，升压药已停 。复查CT可见脑室扩大，脑积水，脑室内液平更明显（见下图红色箭头）
急诊全麻下行右额开颅脑内脓肿清除术+三脑室底造瘘术+侧脑室透明隔造瘘术+脑室钻孔外引流术。
术中图片。
术中录像
右侧脑室及枕角脓肿内镜下清除术
透明隔造瘘后进入左侧脑室及枕角内镜下脓肿清除
术后第1天CT复查
目前患者能够脱离呼吸机，生命体征稳定，未再出现高热，仍在治疗过程中。
Case2
1、患者男，43岁。
2、主诉:头痛，左侧手脚乏力、发热2天。
无头晕， 无抽搐，就诊当地医院，行头颅CT提示：双侧大脑半球多发等-稍高/稍低密度结节，大者位于左额叶，直径约1.1cm(201-27)，病灶周围见不规则水肿，转移瘤？为求进一步治疗，遂来我院就诊。我科拟“颅内多发占位”收入院。
3、既往身体健康。
4、入院时查体：神志清醒，自动睁眼，对答切题，无构音障碍，记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，大小约3mm，对光反射灵敏。面舌无偏瘫，嘴角无歪斜。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左上下肢肌力Ⅳ级，右上下肢肌力Ⅴ级，浅感觉无减退。肌张力正常。
入院后完善相关术前准备及检查，头颅MRI提示：双侧大脑半球及胼胝体体部多发占位，考虑转移瘤可能，不除外脑脓肿。右侧额顶颞枕部硬膜下积液。注意脑疝形成。
于2023-07-17日在全麻下行开颅，术中发现颅内多发脑脓肿，切除右额颞脓肿，2023-07-21日在床旁行气管切开术。
2023-08-04头皮切口张力高，脑脊液漏，脓性分泌物流出。MRI可见左顶、左额、左枕、左颞、右额颞枕共5处脑脓肿，右侧额颞枕脓肿可一次手术切除，但其余4处需要分开开颅切除脓肿，先俯卧位，切除左顶、左额、左枕、左颞脓肿，后仰卧位，切除右侧额颞枕脓肿，术前取右侧大腿阔筋膜作为修补脑脊液漏。
2023-08-04日在全麻下内多发脑脓肿切除术。
2023-08-05术后第1天CT。
2023-09-05出院时CT复查，可见CT显示肺部病灶明显缩小，考虑肺部脓肿，而非肺癌。患者出院时清醒，但肢体偏瘫，头皮切口尚未完全愈合，转康复医院继续康复治疗，随访3个月后清醒，拔除气管套管，能够讲话。
