缪某,男，66岁，头痛伴左侧肢体乏力4小时入院。

既往史： 有高血压病史十余年，自诉规律服药，血压控制不详。

 头颅CT示：右侧颞顶枕叶脑出血（78ml），内斑点、小片状持续强化灶，活动性出血？血管畸形？

急诊DSA未见畸形血管。

术前查体：嗜睡，对答切题，双眼左侧偏盲。右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级。左侧肢体深浅感觉消失。NIHSS评分：13分（视野3，左上肢4，左下肢2，感觉2，语言1，忽视1）。GCS：14分。

术前诊断：1.脑出血2.高血压3.右侧大脑中动脉中度狭窄。

术前讨论：1、血肿量78ml，有明确手术指征，无手术禁忌；2、耳后马蹄瓣还是枕部入路？耳后马蹄瓣可以平卧位，体位摆放较容易，但是创伤大，清除部分血肿后皮质塌陷，容易血肿残留。枕部入路，需要公园长椅位，体位摆放时间长，依据长轴理念，神经内镜可以有效清除血肿，手术时间短，创伤小。

手术方案：

体位：公园长椅位

方式：枕部入路神经内镜脑内血肿清除

穿刺位置：枕骨粗隆上8.5cm，中线旁开3.5cm

切口：“S”型切口，避开枕动脉主干

穿刺深度：6.3cm

术前CT

血肿内疑似有血管畸形

急诊DSA（右侧颈内正位）

右侧颈外侧位

右侧椎动脉正位片

右侧椎动脉侧位片

度若飞模拟系统了解血肿长轴具体情况

度若飞模拟系统了解穿刺方向及深度

手术切口

骨窗

术中情况

手术时间2小时55分钟

术后CT

出院情况：患者神志清楚，GCS评分15分。

左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。构音欠清晰，伸舌居中。

左侧肌力4级，右侧肌力5级。四肢躯体深浅感觉正常。

NIHSS评分：3分（面瘫1，左上肢肌力1，左下肢肌力1）。