患者曹XX，女，67岁，主因突发头痛、恶心伴呕吐3小时

查体：BP：164/73mmHg,嗜睡，呼唤可睁眼，简单应答，四肢可动，GCS评分14分，HH分级：2级，双瞳孔左：右=3:3，对光反射灵敏，四肢肌力不合作，双巴氏征未引出。

头CT：SAH，右颞叶血肿

DSA：后交通2个动脉瘤

动脉瘤与颞叶粘连特别紧，分离困难

临时阻断后拟吸出部分血肿，以方便进一步分离，吸血肿导致破裂

破裂后，计划阻断远端，但效果不理想，考虑动脉硬化导致阻断不全，只能临时夹闭动脉瘤

进一步分离后最后夹闭

出院前CT

复查CTA

Dr.Lawton 教授在七个动脉瘤书中对术中破裂是这样描述的：无法控制的术中出血是神经外科手术最可怕的并发症之一。对于动脉瘤手术，术中破裂是一个始终存在、不可避免的风险。发生率5-10%。神经外科医师手术经验的增加并不会降低术中破裂的风险，然而，术中破裂的时机很能反映出神经外科医师的经验。

在经验积累的早期，破裂常发生在显露过程的早期或动脉瘤解剖分离前，通常多是由于牵拉和动脉瘤粘连的脑组织所致，例如指向上的眼动脉瘤粘连在额叶，指向下的前交通动脉瘤与视交叉粘连，后交通动脉瘤与颞叶粘连，避免牵拉或尽量少的牵拉可以消除这些问题。没有经验的神经外科医师对动脉瘤颈解剖分离不充分和夹闭的不恰当是夹闭时动脉瘤破裂的主要原因。

术中动脉瘤破裂引发强烈、急剧的情绪变化“惊讶、困惑、遗憾、紧张、沮丧、愤怒、兴奋和绝望”。而此时需要冷静、头脑清晰和自信。

应对措施：填塞压迫、吸引、近端控制、远端控制和动脉瘤永久夹闭。用小的脑棉压在破口处，轻柔压迫和吸引可以有效的看清术野，出血几乎总是可以通过填塞和吸引进行控制。术中破裂也创造了机会，临时夹闭后，动脉瘤塌陷和大胆推移，加速进入“最后解剖分离阶段”。术中破裂时，麻醉医师可以采取低温和药物进行脑保护。

神经外科医师必须不断思考和手术。

上山博康及古川绿野教授在脑动脉瘤手术一书中对术中破裂的处理方法归结为4种：1、双吸引器法：使用2-3根吸引器吸引充满术野内的出血，1根控制出血部位，根据术中情况使用临时阻断。

2、瘤颈夹闭法：如果确认破裂发生在瘤顶尖端处，即使破裂出血尚未充分剥离颈部，可使用动脉瘤夹对包括破裂部位在内的瘤顶部进行临时夹闭以控制出血

3、临时止血法：适用于出血不是十分汹涌的情况，使用脑棉进行压迫止血直至形成血栓

4、完全阻断法：最为彻底的止血方法，将载瘤动脉及所有分支动脉均夹闭，保证术野内清晰，充分剥离瘤颈后将其夹闭。

总结下：一般后交通动脉瘤颞叶血肿，大概率是动脉瘤与颞叶粘连紧密，动脉瘤破裂后血直接喷入脑组织，该例术中也证实。再未夹闭前尽量不要吸除血肿，但该例分离确实困难，近端还好分离，远心端太困难。吸除血肿后导致破裂，第一步想远心端阻断，理论远近都阻断后没有血流，这也是这个节段最常用的办法，但阻断后一点效果没有，考虑动脉硬化，近心端阻断不完全，颈内动脉这么大流量的情况下，靠棉片基本没有希望，只能考虑临时夹闭动脉瘤或破口，这会也很难分清，快速分离后夹闭。