临床工作中有时候会遇到下图所示特殊形态垂体腺瘤，肿瘤鞍内不多，第一间隙肿瘤不多，肿瘤侵入海绵窦，从动眼神经三角侵入颅内蛛网膜下腔，海绵窦外侧壁形态正常。

这一类型肿瘤Miranda教授在他的文章Endoscopic endonasal transoculomotor triangle approach for adenomas invading the parapeduincular space: surgical anatomy, technical nuances, and case series给出来神经内镜解决方案。但是对于部分复发肿瘤、鞍底通道狭小或内镜水平没有达到Miranda教授这样顶级水平医生，开颅切除肿瘤也是一种安全有效的选择。

Miranda教授文献图片显示肿瘤生长形态

对于这种形态肿瘤，开颅手术的话通常使用额颞入路，通过第二、三间隙切除肿瘤，但第三间隙切开海绵窦顶部空间特别有效，不能直视海绵窦和部分鞍区空间。这种情况下我们就需要磨除前床突，暴露Dolenc三角，通过切开Dolenc三角+Hukuba三角（相当于ICA前曲后部到后床突）就从顶部开放了海绵窦，可以暴露海绵窦内ICA上方间隙、后方间隙、部分外侧间隙，并且最大视角切除鞍内肿瘤。肿瘤侵袭通道（鞍内-海绵窦-动眼神经三角）也能够全程开放。

为了更好理解，先来复习一下鞍区解剖

文献图片：左图（A）是没有磨除前床突. 右图（B）是磨除前床突后。

图片中左侧为正常形态海绵窦顶壁，右侧为磨除前床突后海绵窦顶壁形态

Dolenc三角+Hukuba三角为海绵窦顶壁长轴，纵行切开这两个三角可以开放海绵窦顶壁，直视海绵窦和部分鞍内空间

天坛医院解剖室图片

额颞入路视角下没有磨除前床突

额颞入路视角下磨除前床突效果图

下面给大家展示一个具体病例：

术前冠状位MRI

术前MRI

术前MRI

术前MRI

手术采用额颞入路，切开海绵窦顶壁（Dolenc三角+Hukuba三角），通过第二、三间隙切除垂体腺瘤

手术录像剪辑

术后MRI

术后MRI

术后MRI

术后MRI

小结：良好手术开放是保证肿瘤全切关键，本例病人手术重要步骤是前床突磨除。回顾以往，本世纪初时候国内学术会议不少医生陆续报道磨除前床突手术技术，由于当时手术器械、止血材料、手术并发症等所限，此技术推广不理想，沉寂十几年；近年来，随着手术器械、止血材料进步，更多的是对前床突解剖认知的进步，更多医生和医院开展此技术，并能熟练开放Dolenc三角+Hukuba三角，熟练应用Dolenc入路+Kawase入路切除海绵窦岩斜区病变。

手术是讲究开放标准化、流程化的过程，手术中一定要暴露标志性解剖结构，在这个过程中，我们把经验的成分降得越低，手术会学的越快。对于一些开放暴露马马虎虎，本着差不多就行原则，全凭术者经验的手术是很难传承和进行教学的。

最后欢迎各位神经外科同道到我科（天坛医院神经外科肿瘤七病房--刘丕楠教授团队）参观指导和学习，医院有三个月定向科室的进修学习班，三个月都在我们病房(当然进手术室你就自由了，看那个手术间都行)。

我们病房（刘丕楠教授团队）专业是颅内外沟通肿瘤和内镜颅底神经外科，在这里既有神经内镜，又有经典显微镜颅底外科;  既有硬膜下入路，又有硬膜外入路;   既有经典颅底肿瘤，又有颅鼻沟通、颅眶沟通、中后颅窝内外沟通肿瘤等(详见脑医汇本人所发科普文章、病例和短视频等)，本科还会定期有内部教学手术演示和科室讲座。