301医院神经外科 卜博
一， 概述
三叉神经鞘瘤可起源于三叉神经的任何一个节段，随着肿瘤不断生长增大表现各种症状，主要表现为感觉障碍和肌肉萎缩，继续生长压迫其他神经会出现相应的症状。被覆颅中窝底海绵窦外侧壁的硬膜分为2层，内层为骨膜层，外层朝向脑组织为脑膜层。较厚的外侧壁的外层剥离后，留下较薄的内层，其包绕外侧壁的神经。正常情况下外侧壁与覆盖Meckel腔的硬膜相融合。Meckel腔是一个位于岩尖部的硬膜间隙，为外科医生通过硬膜外到达肿瘤提供了天然的通道，该腔沿三叉神经后跟向前走行，直至三叉神经节的中部，向后在岩尖-后床突皱襞以及蝶岩韧带的下方与颅后窝的蛛网膜下腔沟通。因此，硬膜外入路手术完成后，都会进入硬膜下腔，也要注意防止脑脊液漏。
手术采用经颧弓-额颞硬膜外入路。手术体位：病人仰卧位患侧肩部垫高，头偏转向健侧45º并过伸，使患侧颧弓处于最高点。术前均行腰穿置管持续引流脑脊液。另外，我们进行了术中外展神经和动眼神经电诱发肌电图的监测，以助术中辨认外展和动眼神经。同时，术中行Doppler超声监测，以帮助确认海绵窦段和破裂孔处的颈内动脉。
具体手术操作步骤：取耳前1cm，颧弓下缘1cm起始的额颞切口，内侧跨过中线位于发际内，切断颧弓长约2.5-3cm，额颞开颅时颞2/3，额1/3。如果肿瘤突入眶内，则行一半一半入路。颞骨磨至与中颅窝底相平，显微镜下磨除蝶骨嵴至眶上裂硬膜外侧缘与眶骨膜结合处，磨除前床突。如果肿瘤突入眶内，则需要开放视神经管和眶顶。在眶上裂外侧处锐性切开眶脑膜皱襞，将海绵窦的外侧壁外层与内层分离，将中颅窝底硬膜剥离。在棘孔处电灼并切断脑膜中动脉，显露三叉神经的眼支、上颌支、下颌支，钝性剥离，继续抬起外侧壁外层，显露半月节和三叉神经根，直到岩尖和岩骨嵴。显露肿瘤后，根据具体情况，在一、二支（前外侧三角）或二、三支之间（外侧三角），顺着神经纤维走行的方向切开肿瘤包膜。先在中颅窝底三叉神经分支之间行肿瘤囊内切除, 随着瘤体缩小后, 再将肿瘤包膜与海绵窦壁及神经分离，分块全切肿瘤。如肿瘤向幕下生长，在切除海绵窦部分肿瘤后，可沿着肿瘤在岩尖部向后生长的通道进一步行囊内切除，在分离肿瘤与后颅窝血管、神经、及脑干的粘连，将后颅窝肿瘤切除。肿瘤进入眶内部分, 需打开眶外侧壁。进入颞下窝的部分需扩大磨开圆孔或卵圆孔。肿瘤切除后, 取颞肌填塞瘤腔。我们建议取腹部皮下脂肪填塞肿瘤腔，因为其在CT上为低密度，在核磁上为高信号，可以和术前的肿瘤明显区别开来。在肿瘤破坏中颅窝底骨质并与蝶窦或者筛窦相通时尤其要注意，以防出现脑脊液漏。
二，临床经验小结：
该入路的适应症：
硬膜外入路处理三叉神经鞘瘤，适于中颅窝型、中颅窝-颞下窝型、中颅窝-眼眶沟通型、中后颅窝哑铃型（中颅窝大于后颅窝）。
优点：
基本不进入硬膜下，对脑组织影像较小；结构清晰；有利于保护血管；切除彻底。
手术要点：
1，术前腰穿置管引流，降低颅压；
2，耳前弧形切口，下缘到颧弓下1厘米（勿超过耳垂）；
3，皮瓣翻向眶部，注意保护面神经的颞支（颞深筋膜浅层）；
4，锯断颧弓；宽度足够；
5，颞线下1厘米切断颞肌，翻向颊部；
6，额颞骨瓣；颞部下到中颅窝底，额部到前颅底；
7，磨除蝶骨嵴直到眶上裂，继续向后内磨除前床突；根据需要开放视神经管；
8，扩大圆孔、卵圆孔，切断脑膜中动脉，填塞棘孔；通常圆孔卵圆孔已明显扩大甚至融合为一个骨孔,形成中颅底骨缺损；
9，锐性剪开眶上裂外侧壁的硬膜皱襞，剥离海绵窦外侧壁的外层；
10，从各个三角切除肿瘤；
11，注意保护颅神经和颈内动脉。
个人体会：
1．术前腰穿或者术中于侧裂远端切一1厘米的小口释放脑脊液；
2．切口：前后方向，减少神经损伤的几率；
3．出血可用小块的surgicel或明胶海绵填塞压迫即可；
4．可疑的条索状物注意辨认，勿轻率切断，可给电刺激以排除神经；
5．颈内动脉的位置可以发生变异，尤其是肿瘤推移的情况下，白色圆润光滑，可用Doppler进一步确认。
6．多个部位均可进入窦内，注意封闭瘘口；建议脂肪团填塞。
7．尽量保护残留的正常神经纤维，尤其是三叉神经眼支，以防出现术后角膜溃疡。
病例展示
病例1，女性，49岁。主因头痛右侧面部麻木3个月入院。查体:右侧面部痛温觉减退，右侧咬肌轻度萎缩。CT提示中颅窝底骨质吸收破坏。MRI示中颅窝底鞍旁长T1长T2占位，可明显强化。部分肿瘤突入颞下窝。术后强化MRI提示肿瘤切除理想。
病例2，女性，26岁。主因头痛左侧面部麻木半年个月入院。查体:左侧面部痛温觉减退，左侧咀嚼肌肌轻度萎缩。MRI示左侧中颅窝底鞍旁颞下窝长T1长T2占位，可明显强化。大部分肿瘤位于颞下窝。术后强化MRI提示肿瘤切除理想，同时可见患者颞肌萎缩。
病例3，女性，45岁。主因头痛左侧面部麻木、脸部消瘦2个月入院。查体:左侧面部痛温觉减退，左侧咬肌轻度萎缩。CT提示中颅窝底骨质吸收破坏。MRI示中颅窝底鞍旁长T1长T2占位，可明显强化。无脑膜尾征。肿瘤主体部分（3/4)突入颞下窝。术后强化MRI提示肿瘤切除理想。
