黄医生：
最近做了两例MMD合并破裂前交通复杂AN，风险极大。今日病例，男，50岁，有些＂生死一瞬间＂的感觉！行：夹闭AN+搭桥一期完成
1、一看傻了眼，前交通上有个血疱样AN
2、张力太大，临阻双A1后，先用FT712夹闭血疱AN
3、然后夹闭指向上的前交通AN
4、顺利搭桥
5、关颅前，再次探查前交通A，惊出一身冷汗！FT712滑脱，血疱再现！！！危．．．．
6、FT710夹闭残留
术后目前神清，四肢活动好
危险的血疱
提请大家讨论：MMD合并破裂Willis环AN，治疗方案选择：（1）单纯夹闭AN或栓塞（2）夹闭AN+－期搭桥
璞医生：
太爱护脑组织了，直回没切？是否与瘤夹滑脱有关
黄医生：
再提请第二例MMD合并破裂前交通复杂AN！请大家讨论，处理方案。此例已有多位介入专家诊治过，不建议介入
璞医生：
支持夹闭+搭桥
黄医生：
@璞医生 惊出一身冷汗。一船情况下我不会再去查看，今天可能太幸运，否则后果不堪设想
璞医生：
冥冥中自有天意
黄医生：
第二例特殊性在于：左A1供双A2，加之AN复杂。右侧额颞均缺血，从右开颅，AN很难处理且需双搭，因此我提供两个方案供家属选择：左侧眶上外侧进入，只夹AN，不搭桥（相对安全），二期再搭桥治疗MMD；右侧额颞开颅，先做两支搭桥，然后夹闭AN。
赵医生：
@黄医生 1.破裂动脉瘤合并烟雾病，前循环的，都可以一期手术，效果都不错动脉瘤合并出血型烟雾病，建议出血稳定1-3月后手术
2.烟雾病单支搭桥即可
黄医生：
@赵医生 暂不扩大讨论（什么情况搭单支什么情况双支）！如果是AN破裂，你支持夹闭+一期搭桥！
黄医生：
新版指南，即将发布，我详读后，似乎在这一领域，没有直接阐述推荐
意见六：手术策略选择上：(1)不推荐对烟雾病进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。(2)联合手术可能同时兼有较好的近期和远期效果。(3)儿童烟雾病建议间接血流重建。(4)对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管(如脑膜中动脉或颞浅动脉等)应予妥善保护。(5)伴发动脉瘤的治疗：①Willis环动脉瘤建议采用血管内治疗或显微外科夹闭直接处理；②周围型动脉瘤，如短时间内反复出血，建议直接栓塞或显微外科切除；如无出血迹象也可行颅内外血管重建手术并密切随访，此类动脉瘤有术后自发闭塞的可能。（6）在原有术式基础上合理改良可能有助于降低围术期并发症发生率。
刚医生：
抛砖引玉一下：在我们中心，一般首选介入治疗，腔内途径处理（尽量单栓），避免过多干扰颅底脆弱而又非常重要的烟雾血管，除非合并大的血肿等特殊情况。血运重建一般等3个月后再考虑。一期夹闭+搭桥技术上不会很难，对于部分特例有优势。
刚医生：
赵医生：
@黄医生 一期手术
@刚医生 这个位置需要辅助支架吧
前循环的，还是一期手术有优势
林医生：
学习了
上个月有两个类似的病人来复查造影，正好跟各位汇报学习一下
黄医生：
@赵医生 @刚医生 @林医生 第二例，你们怎么处理
刚医生：
这个病例多发动脉瘤，主干+烟雾血管上多发，一期夹闭+开刀处理了。随访都还不错。
林医生：
这个老爷子69岁了，我就做了一期动脉瘤夹闭+搭桥
林医生：
这个小伙子，39岁，前交通动脉瘤破裂来的，当时病情太重，先做了动脉瘤夹闭
林医生：
当时病情重，还给去了骨辦，考虑到二期要搭桥，所以从右侧进入夹闭动脉瘤。3个月后做了左侧的搭桥+颞肌贴敷搭桥术后
3个月来复查造影，神奇的一幕出现了
林医生：
颞肌贴敷长得太好，我都快找不到搭桥的吻合口了
军医生：
@黄医生 难度确实大，烟雾病合并动脉瘤做过两例，先夹闭，后行联合搭桥，血泡确实难度太大。问群主@黄医生 个问题，同侧夹闭动脉瘤和搭桥的刀口设计
军医生：
当时为了便于夹闭动脉瘤做的刀口设计
黄医生：
@林医生 个体化治疗
郑医生：
@黄医生 我们是择期病人如果允许的话，考虑一期手术，对于急诊，我们首选栓塞，二期搭桥
茅医生：
@黄医生 担心的点估计在他想一期做夹闭和搭桥，但搭桥在右侧，动脉瘤主供血是左侧A1，是不是担心从右侧做搭桥去夹闭那个前交通风险更高？
蒋医生：
可能从右侧弱侧入路进入夹闭动脉瘤还方便一些茅医生：@黄医生 其实从非主供血侧去夹闭前交通有的人还很偏爱，尤其未破裂的，去暴露和控制对侧A1不困难。我觉得@黄医生 应该放心去做，能力能达到的一期肯定夹闭和搭桥都做了。
黄医生：
@茅医生 是的，但是此类情况，并没有相对一致的处理方案！AN破裂急性期，是否一期搭桥？
茅医生：
急性破裂，我这里肯定选择先处理动脉瘤，根据患者动脉瘤治疗和恢复情况再考虑搭桥，不额外增加手术风险，缩短手术时间。也跟破裂动脉瘤的位置和是否困难有一定关系。
茅医生：
目前的确没有统一的意见
茅医生：
目前根据医生自身能力和患者的个人情况，结合风险和获益，个体化处理璞医生：看脑压情况吧
马医生：
@黄医生 我们这边考虑血流相关动脉瘤破裂，还是一期搭桥的
茅医生：
是的 同意@马医生 的意见。
