病例简介：
一般情况：73岁女性患者，因“双下肢麻木无力半年，加重1月”为主诉入院。
病史摘要：半年前无明显诱因出现双下肢麻木无力，表现无法长时间站立和行走，行走时有脚踩棉花感，未行治疗。1月前上述症状加重，目前需在家人搀扶下站立及行走，下肢麻木无力感加重，双乳平面以下麻木，腹部及双小腿有束带感，小便无力。于我院门诊行胸椎MRI提示：椎管内占位，考虑脊膜瘤，为求治疗来我院，门诊以“胸椎椎管内占位”为诊断收入病房。
专科检查：
胸椎生理曲度正常，胸背部压痛、叩击痛阴性，双下肢肌力3级，肌张力轻度增强，腹壁反射减弱，双乳头连线以下至足底触觉及痛温觉减退，会阴区感觉减弱。
术前检查
术前可对肿瘤位于椎管内节段行提前定位，术中节约定位时间
胸椎平扫+增强：MRI胸3椎体水平椎管内脊膜瘤可能性大，建议组织学检查
胸椎CT：胸2-3椎体水平椎管内占位，考虑脊膜瘤可能
治疗过程：
术前讨论：
姬康祁住院医师提出：
患者为胸椎椎管内占位，根据入院后MRI平扫+增强提示：脊膜瘤，目前椎管内脊髓受压严重，患者已出现不完全性瘫痪症状，且症状呈进行性加重，严重影响正常生活，建议行椎管内占位切除。
刘伟杰主治医师提出：
患者既往有糖尿病病史且血糖控制较差，入院后给予患者严格糖尿病饮食要求，且在内分泌科指导下胰岛素控制血糖1周，降低术后因血糖因素造成中枢系统感染风险。患者入院需对患者行采用 McCormick 脊髓功能分级，分级如下：Ⅰ级：神经功能正常；Ⅱ级：神经功能缺损影响肢体活动，仍能行走；Ⅲ级：稍严重的神经功能缺损，需支具或轮椅辅助行走；Ⅳ级：严重神经功能缺损，不能独立行走。本患者目前属于Ⅲ级。
菅炎鹏副主任医师提出：
患者胸椎MRI平扫+增强显示肿瘤边界较清楚，可见硬脊膜尾征，基本可考虑为硬膜内髓外脊膜瘤，由于胸椎椎管空间较小，该肿瘤较大，且该肿瘤有部分钙化，提示与周围神经及硬膜粘连较紧密，在切除肿瘤过程中可能硬膜破损风险，本次手术采取后入路全椎板切除肿瘤，位于上胸段，上胸段脊髓的血液供应主要来自脊髓前后动脉，该肿瘤附着缘较长，肿瘤内可能有伴行血管，该血管可能也供应脊髓血供，应小心剥离，避免损伤血管。
王一公主任医师总结发言：
患者目前初步诊断：胸椎椎管内占位，脊膜瘤？手术切除肿瘤是治疗椎管内脊膜瘤唯一有效的方法，患者术前 McCormick 脊髓功能分级为Ⅲ级，脊髓功能较差，提示脊髓操作代偿空间较小，对手术的耐受性较差。该肿瘤较大，椎管内对神经压迫较重，可采用后入路全椎板切除肿瘤，处理肿瘤基底部时可分离硬膜内外层，行内层基底部切除，达到SimpsonⅠ级切除，降低肿瘤复发率。
手术过程：
全麻成功后，患者取俯卧位，术前G臂定位，沿胸3椎体水平行纵行手术标记，常规消毒术区皮肤，放置无菌单，以胸3椎体水平后正中切口纵行切开皮肤，做长约6cm直切口，依次切开皮肤及筋膜，分离肌肉，暴露胸2、3棘突与椎板，双向牵开器牵开，钝性分离肌肉及软组织，利用明胶海绵填塞止血，钝性+锐性剥离椎旁肌肉显露胸2--3棘突椎板，高速磨钻沿椎板两侧开槽，咬骨钳咬除棘突，去除肌间韧带，揭盖式去除胸2椎板及胸3椎板，在胸2--胸3之间行全椎板扩大减压，显微镜下可见增生黄韧带，显微镜下彻底减压去除黄韧带，可见硬膜囊显露清晰，使用直切口切开硬膜，硬膜边缘悬吊到靠近骨骼的软组织，以实现最大可视范围。打开硬膜后可见红色椭圆形肿物位于脊髓背侧，脊髓受压向右侧偏移，显微镜下肿瘤表面电凝烧灼预止血后，由内向外纵行切开肿瘤外层鞘膜，可见暗红色沙砾样内容物向外翻出，肿瘤质地较脆，血供丰富，先行瘤内分块切除减压，通过狭窄侧向间隙瘤内减压，在分离肿瘤与脊髓界面，然后逐步实现肿瘤的分块切除。显微镜下找到肿瘤基底部，锐性+钝性分离肿瘤基底部硬脊膜内外层，切除硬脊膜内层，保留外层，从而达到彻底处理肿瘤基底部的目的。并给予基底部完整切除。取人工硬脑膜配合6-0 Prolene线显微镜下致密缝合硬膜，未见脑脊液流出。肿瘤整体约为1.6*1*0.5cm，创面严密止血后生物蛋白胶局部止血，将取下的病变组织留存，送检常规病理，再次显微镜下彻底止血，碘伏及生理盐水反复冲洗创面，放置负压引流管二根，皮内长约6cm。清点纱布、棉片、器械无误后，逐层缝合肌肉、肌膜、皮下，皮肤。手术顺利麻醉满意，术中出血约200ml，未输血，病人已醒，病人自主呼吸恢复，双下肢活动良好，病人安全返回病房。
术后：
1.患者症状好转，双下肢肌力恢复至4级，双下肢麻木及大小便无力症状好转。
2.术后给予患者切口加压包扎，嘱患者侧卧位，常规应用可透过血脑屏障的抗生素，例如头孢曲松预防感染，期间嘱患者避免用力咳嗽及Vasalva动作，12天后拆线。
3.加强术后对病人随访，并嘱患者定期复查胸椎MRI.
讨论：
脊膜瘤是一种发生于椎管内的良性肿瘤， 多起源于内皮细胞或纤维细胞， 其发病率仅次于神经源性肿瘤，约占椎管内肿25%[1]。主要发生于 40～70 岁的女性，其中约 75%~83%发生在胸椎[2]， 脊膜瘤对放化疗等不敏感，通常需要手术完整切除肿瘤，预后满意，复发率低[3]。大部分脊膜瘤为硬膜下髓外占位性病变，极小部分生长于硬膜外，肿瘤与硬膜关联紧密。
脊膜瘤的发病通常较慢。以肢体运动、感觉障碍、二便障碍起病为主，呈进行性加重。以胸段最为多见，颈段其次，腰骶段少见。以位于脊髓背外侧、腹外侧多见，完全位于腹侧少见。MRI 多为等T1、等 T2信号，多位于硬膜下脊髓外，增强后肿瘤多均匀一致强化，边界较清楚，可见硬脊膜尾征。少数病例可无硬脊膜尾征。MRI是椎管内肿瘤诊断的金标准，定位诊断可达100%，定性诊断也很高，主要与神经鞘瘤相鉴别[4] 。确诊脊膜瘤必须依赖于术后病理检查。
手术切除是治疗脊膜瘤的惟一有效方法，可解除脊髓压迫，恢复脊髓功能[5] 。手术大多采用后正中入路，行全椎板或半椎板切除，也可以椎板成形或内固定术，显微外科技术下切除肿瘤。该患者主要考虑高位胸段病变，胸廓的保护使术后脊柱稳定性受影响较小，故以全椎板切除为主。这几种方式各有利弊，应个性化选择。全椎板切除是传统经典入路，手术迅速，暴露充分，缺点是术后可能出现脊柱不稳定。半椎板切除优点是手术创伤相对小，对神经脊髓的影响较小，术后恢复较快，对脊柱稳定性影响很小。椎板成形回植方式可保证脊柱的完整性，在一定程度上维护脊柱的稳定性，减少术后脊髓黏连受压，且为复发性肿瘤再次手术预留空间和解剖完整性。
Yamamuro 研究 25 例 Simpson 分级Ⅰ级切除的脊膜瘤病理，将肿瘤对硬膜的侵犯分为三度: Ⅰ度，硬膜炎症表现;Ⅱ度，硬膜内层受侵; Ⅲ度，硬膜全层受侵。根据该作者报导的病例中有 60% 为硬膜全层受侵，提示肿瘤切除后基底必须进行处理，以降低肿瘤复发率［6］。
总结
对胸椎椎管内脊膜瘤，术前MR检查能清楚显示脊膜瘤与周边组织关系，术前CT可明确肿瘤钙化程度，利于手术方式的选择，由于胸椎椎管较为狭小，且有胸廓保护使术后脊柱稳定性受影响较小，且采用后正中全椎板入路不失为一个好的选择，采用显微手术切除脊膜瘤治愈率高，术后并发症少，即使肿瘤位于脊髓腹侧，手术效果仍较好。术中切除肿瘤后可分离肿瘤基底部硬脊膜内外层，从而达到彻底处理肿瘤基底部的目的，降低肿瘤复发率，采用显微外科技术，术中精细操作，个性化采用脊柱内固定，保持脊柱稳定，椎管内脊膜瘤病人可获得较满意的预后结果。
参考文献：
[1] Yamane K, Tanaka M, Sugimoto Y, et al. Spinal metaplastic meningioma with osseous differentiation in the ventral thoracic spinal canal[J]. Acta Med Okayama, 2014, 68(5): 313-316.
[2] 邹飞, 管韵致, 王洪立, 等. 椎管内髓外硬膜下肿瘤的临床特点及病理学构成—167 例病例分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2014, 24(11): 991-994.
[3] Cochran EJ, Schlauderaff A, Rand SD, et al. Spinal osteoblastic meningioma with hematopoiesis: radiologic-pathologic correlation and review of the literature[J]. Ann Diagn Pathol, 2016, 24: 30-34.
[4] 胡涛 . MRI 对椎管脊膜瘤的应用价值研究 [J]. 中国 CT和MRI杂志, 2017, 15(2): 140-142.
[5] 田东, 姚军, 孙新国, 等 . 脊膜瘤的诊断与显微手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志, 2014, 19(3): 176-178.
[6] Yamamuro K，Seichi A，Kimura A，et al． Histological investigation of resected dura mater attached to spinal meningioma.Spine ( Phila Pa 1976) ，2012，37( 22) : E1398 － E1401．
王一公教授，男，中共党员，主任医师，硕士研究生导师
许昌市中心医院党委委员，许昌市中心医院副院长
许昌市中心医院老年退变性脊柱疾病重点实验室负责人
社会任职：
中国研究型医院脊柱脊髓学会国家常务委员；
中国神经脊柱学会国家青年委员；
中华中医药学会脊柱微创专业委员会委员；
国家老年疾病临床研究中心脊柱微创会诊专家组成员；
中国非公立医院脊柱脊髓学会委员；
中国医师协会神经修复多模态影像技术委员会委员；
河南省康复医学会脊柱脊髓学会常务委员；
河南省医师协会神经外科分会常务委员；
河南省脊柱脊髓损伤学会脊柱畸形矫正分会常务委员；
河南省残疾人康复协会脊柱矫形矫正工作委员会常务委员；
河南省科学普及学会神经重症专业委员会副主任委员；
许昌市脊柱脊髓专业委员会主任委员；
相关荣誉:
2012年获许昌市科学技术进步奖；2017年许昌市中心医院优秀科主任奖；2018年获许昌市十大技术创新员工；2018年获许昌市五一劳动奖章；2018年获许昌英才荣誉称号； 2019年获许昌市第十三批拔尖人才；2019年获许昌市先进工作者荣誉称号；2020年获许昌市优秀技术英杰荣誉称号；多次被评为优秀共产党员。
