王炳清 朱伟杰 周金宁
病例简介
患者男，72岁，因“双眼视力减退6月，发现颅内动脉瘤并垂体瘤4天”入院。
现病史：
患者于6月前无明显原因出现双眼视力减退，视物模糊，左眼为著，于外院行白内障手术治疗，术后右眼视力改善，左眼1.5米数指，视野左颞侧缺损，无乳腺增生，无乳汁分泌，无性欲减退，无肢端肥大及口唇肥厚，肩背部皮肤色素沉着，无面容改变，无步态不稳，走路偶有深浅不稳感。
查体：
左眼1.5米数指，右眼视力大致正常，左颞侧视野缺损。
辅助检查：
颅脑MRI+MRA检查 1.鞍上区占位性病变；2.双侧额顶叶缺血灶；3.脑萎缩；4.脑动脉硬化表现；右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤
看点：
1 眼动脉瘤合并垂体瘤几率小，较为罕见。
2 讲解为什么需要同时处理眼动脉瘤
3 介绍手术入路如何选择及利弊各是什么
4 分析内镜下手术优缺点
5 手术难点在于眼动脉段动脉瘤的显露
2023-09-22垂体增强MRI检查：符合垂体大腺瘤MR表现，累及右侧海绵窦，包绕右侧颈内动脉。
2023-09-22性腺激素、甲状腺功能检查：性腺激素正常，甲状腺功能正常。垂体瘤为无功能腺瘤。
2023-09-22 脑血管造影检查：右侧颈内动脉眼动脉段宽颈动脉瘤，瘤体指向内上方，瘤体大小约3mm*4mm，瘤颈宽约4mm。
诊断：颈内动脉眼动脉段动脉瘤合并大垂体腺瘤并卒中
1 患者右侧颈内动脉眼动脉段宽颈动脉瘤，如介入治疗，需给予支架辅助动脉瘤栓塞，术后口服双抗，通常半年后才有条件行经鼻蝶垂体瘤切除术手术治疗。而且垂体瘤已有卒中，患者一侧视力已经严重损害，仅1.5米指数，为无功能腺瘤，口服药物无效，只能选择手术且需尽快手术。
2 如果单纯切除垂体瘤，动脉瘤失去依托，破裂出血风险增加。
3 手术选择经鼻还是经颅：手术如果经鼻蝶切除垂体瘤后夹闭动脉瘤，动脉瘤一旦破裂控制困难，虽然可以提前游离颈内动脉，但费时费力，一旦破裂就比较棘手。经颅比较安全可控。
4 经颅入路选择：对侧额外侧入路，因为动脉瘤在颈内动脉内侧，属2b型动脉瘤，对侧入路有利于显露。
5.最终选择纯内镜下经对侧额外侧入路垂体瘤切除及动脉瘤夹闭术
手术要点：
第一步先行垂体瘤切除，术中见肿瘤呈肉红色，大小约2.5*2.5*2cm，肿瘤位于蝶鞍内，前方与视交叉关系紧密，顶部向上凸起至三脑室底下缘，右侧包饶颈内动脉及海绵窦。首先于瘤内切除部分肿瘤并送病理，分块切除肿瘤，显露并保护正常垂体及垂体柄，电灼止血，镜下全切肿瘤。
第二步行动脉瘤夹闭，暴露右侧视神经、右侧眼动脉、颈内动脉及分叉部，因动脉瘤位于右侧颈内动脉眼动脉段，在内下方，也在视神经下方，受前床突遮挡，磨除部分前床突内侧、磨除视神经管上壁及内侧壁，打开视神经鞘，将右侧视神经向外侧移位，可见眼动脉，但内侧下方动脉瘤及颈内动脉显示不清，进一步磨除蝶窦上外侧壁，保护蝶窦黏膜，分离后切开颈内动脉远环，自远环处硬膜向后切开，向内侧下方显露动脉瘤基底部，见动脉瘤为宽颈，壁薄，大小约3mm*4mm，瘤体指向内侧，游离瘤颈，取小弧形动脉瘤夹夹闭瘤体根部，瘤颈处应用一直型微小动脉瘤夹加固，检查夹闭完全，无正常穿支动脉夹闭，载瘤动脉通畅。反复生理盐水冲洗，见无活动性出血后，取颞部肌肉修补蝶窦，肌肉包裹固定动脉瘤。
可能由于合并垂体瘤的缘故，动脉瘤显露比较困难，局部筋膜组织界限不清。
术后第一天，患者神志清，左眼视力较术前有恢复，2.5米数指，右眼视力正常，眼球各向活动正常，无视野缺损。
术后MRI检查结果示垂体瘤切除满意，右侧颈内动脉眼动脉段管腔呈细线状，颅内血流正常。系动脉瘤夹造成的伪影影响。
术后一周，患者病情平稳，左眼视力较术前明显恢复，可看清百米外楼宇外窗，右眼视力正常，眼球各向活动正常，无视野缺损，体温正常，性腺激素及甲状腺激素检查结果示睾酮略有减低。
经患者同意无遮挡播放
颅脑血管CTA检查示动脉瘤夹闭满意，载瘤动脉无明显狭窄
术后激素正常
动脉瘤合并垂体瘤病例罕见，内镜下微创锁孔入路动脉瘤夹闭术+垂体瘤切除术一次性解决两个问题，供大家借鉴。
2、 本例选择对侧入路，更有利于动脉瘤的显露，方便处理动脉瘤，且无需磨除全部前床突，如同侧入路，动脉瘤在内侧，显露会增加难度，且要全部磨除前床突才能打开海绵窦。
3、 选择对侧入路的问题是入路不同于常规Dolenc入路，Dolenc入路可以将颈内动脉向外侧移位显露动脉瘤，而本次选择的入路显露动脉瘤时需要磨除蝶窦外上壁，蝶窦黏膜难免损伤导致脑脊液漏，需要修补。各有利弊。
4、 实际上内镜经鼻蝶也可以实现切除垂体瘤同时夹闭动脉瘤的目标，但当时与家属沟通以及术前讨论觉得选择更低风险的方案是客观务实的。
5、 选择显微镜下手术对于垂体瘤的切除就不像内镜那么快捷方便，且内镜可以实现无死角显露，有利于肿瘤的全切，内镜手术显露的手术范围也不需要那么大，能减少创伤。
王炳清：淄博市中西医结合医院，副主任医师，中共党员。现任山东省医学会神经外科分会第八届委员会神经内镜学组委员，山东省医学会神经外科分会第八届委员会脑外伤学组委员，山东省疼痛医学会颅神经专业委员会委员，山东省疼痛医学会神经介入专业委员会委员，淄博市医学会第七届神经外科学专业委员会委员。
擅长:各类脑出血、脑外伤、脑血管病保守治疗及微创、手术治疗；颈动脉内膜剥脱术、颈动脉/椎动脉狭窄支架治疗、急性脑动脉栓塞取栓、脑动脉瘤介入及开颅夹闭手术治疗；经鼻蝶内镜下垂体瘤切除术，显微镜下脑膜瘤、脑胶质瘤及椎管内肿瘤手术治疗；三叉神经痛球囊压迫术及显微血管减压术、面肌痉挛显微血管减压术、脑积水分流术等脑神经外科常见病。
