来自东北亲如一家人的3名手术患者

海南省人民医院

神经外科

朱蔚林、费毅、颜波、范晨宇、罗凯、谢永帆、彭其斌、

吴淑誉、张超才、黄良珍、陈宝智、黄垂学、王鹏程

神经外科护理团队

廖薇薇、黄苗慧、黄燕、陈青青、汤小丽、安燕、尤金梅、何霜霜、黄白雪、叶丽、李冰、王丹、江东美、朱小翠、韦永萍、符王玲

神经外科ICU

陈建南、李彩霞、曾维文、陈水洁

前言

正值国庆、中秋佳节，明月当空照，遥远的问候让我想起3名东北的患者点点滴滴的感人事情来，虽然我做过的手术有来自新疆、甘肃、青海、吉林、黑龙江等北方的患者不少，但专门从祖国最北方专程来最南端来找我手术的这几名患者还是极为少见，在国庆假期我们神经外科跟全国其他兄弟单位一样，急诊手术忙得不得了，手术之余回忆起这来自东北亲如一家人的3名手术患者，病人都是我们的老师，让我们不断总结经验和教训，不断追求技艺，来挽救更多的患者，他们的信任是我们最好的鞭策。

Case1（2021-03-26 1例特重型颅脑创伤患者的救治）

1、患者，吉林人，青年男性，26岁。

2、主诉：高处坠落不省人事5小时。

3、现病史：患者2021-03-26 10:00在海南临高县兰颜村安装通讯设备时不慎触电致从高约5米处坠落，当即昏迷，头皮裂开、流血不止，全身多处电击伤，伤后家人立即拨打120送往临高县人民医院，简单处理后转来我院急诊，行CT提示：双侧额叶脑挫裂伤，伴血肿形成，中线结构左移约 0.8cm。急诊开通绿色通道行开颅手术治疗。

4、既往史：平素身体良好。否认心血管疾病、代谢性疾病、血液病，否认手术及药物过敏史，否认输血史。

5.术前查体:T37℃，P120次/分，R24次/分，BP145/80mmHg，神志昏迷，GCS评分（E1V1M1）3分。鼻腔流血不止，脑脊液漏。颈软，左侧瞳孔4.0mm，右侧瞳孔6.0mm。对光反射消失。后枕部见一长约7cm头皮裂伤口，可触及头皮肿胀。全身多处电击伤。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗。心律不齐，心率约120次/分，未闻及病理性杂音。腹部稍硬。脊柱、四肢无畸形。四肢肢体痛觉减弱，双侧肢体肌力0级。肌张力减弱。双侧病理征未引出。

6、辅助检查： 2021-03-26海南省人民医院头颅CT提示：双侧额叶脑挫裂伤，伴血肿形成，长径约 3.9cm；右侧额顶颞部硬膜下血肿形成，中线结构左移约 0.8cm；蛛网膜下腔出血，颅内散在积气。

7、治疗经过：患者入我院急诊科时出现心脏骤停，立即予以心肺复苏术。然后急诊全麻下行双侧额颞顶开颅脑内血肿清除+右额颞顶去骨瓣减压+前颅底骨折整复术+脑脊液漏修补术+气管切开。患者术中出血约400ml，术中血压偏低，予以输红细胞6U。术后双侧瞳孔同术前,对光反射迟钝。

患者脑出血、脑疝术后返回我科ICU，双侧瞳孔散大，左侧直径7mm，右侧直径4mm，对光反射消失，气管切开状态，呼吸机辅助呼吸。心电监护示：心率一过性呈直线后予以体外心脏按压2分钟后心率升至54次/分，血压62/42mmHg，考虑休克状态，循环衰竭，给予阿托品静脉注射，去甲肾上腺素维持血压，补液等对症治疗，经积极处理后，患者血压甚至122/70mmHg，心率80次/分，告知家属患者病情危重，随时可能出现心跳骤停甚至抢救无效死亡。考虑患者病情危重，全身多处渗血明显，休克血压，目前以维持生命体征为主，急查抽血指标，申请新鲜冰冻血浆、冷沉淀输注，患者触电后高处坠落伤病人，拟完善胸腹心脏等处彩超明确是否有多发伤、复合伤。

经过治疗患者病情当天仍无明显缓解，患者家属非常配合治疗，做好最坏打算，也备好了善后事宜。

术后第1天，患者发热，体温39.5摄氏度，持续呼吸机辅助通气(SIMV模式，FIO2 50%），气管切开，呼吸平顺，无呕吐及抽搐。查体：心率快，波动于120-140次/分，神志昏迷，不睁眼，刺痛肢体过伸，GCS(E1VTM2)3T。左侧瞳孔直径7mm，右侧瞳孔直径4mm,对光反射消失。右额颞骨窗张力稍高，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。左手掌、左小腿、后颈部电击伤，伤口溃烂。全身多处皮肤擦伤。术后辅助检查：降钙素原4.980ng/ml，白介素6测定 553.40pg/ml，心肌酶五项：磷酸肌酸激酶 4098.3 U/L，血常规五分类：白细胞10.01 10E9/L、血红蛋白57g/L、血小板计数72 10E9/L，白蛋白26.4g/L。

患者术后血色素下降，完善腹部及泌尿系超声：肝周及右肾周少量积液，肝脏、脾脏及胰腺未见明显破裂声像，肾挫裂伤，肾上腺血肿，请介入科、肝胆外科、泌尿外科会诊，考虑肝、肾挫伤，予以保守治疗，予以申请红细胞、血浆、冷沉淀纠正休克及凝血功能异常。

术后第2天，患者发热，体温38摄氏度，持续呼吸机辅助通气(SIMV模式，FIO2 50%），气管切开，呼吸平顺，无呕吐及抽搐。查体：心率快，波动于120-140次/分，神志昏迷，不睁眼，刺痛肢体过伸，GCS(E1VTM2)3T。左侧瞳孔直径7mm，右侧瞳孔直径4mm,对光反射消失。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。左手掌、后颈部、左小腿电击伤，伤口溃烂。全身多处皮肤擦伤。左上肢肌力2级，其余肢体肌力1级。血常规五分类：血红蛋白 66 g/L、血小板计数 72 10E9/L。

术后第3天，患者发热，体温38.5摄氏度，已停用呼吸机，呼吸平顺，氧合正常，无呕吐及抽搐。查体：心率快，波动于120次/分，神志昏迷，不睁眼，刺痛肢体过伸，GCS(E1VTM2)3T。左侧瞳孔直径7mm，右侧瞳孔直径4mm,对光反射消失。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。左手掌、后颈部、左小腿电击伤，伤口溃烂。全身多处皮肤擦伤。左上肢肌力2级，其余肢体肌力1级。辅助检查：降钙素原 1.970 ng/ml，乳酸 1.18 mmol/L，白蛋白 31.5 g/L，磷酸肌酸激酶 4174.0 U/L，C-反应蛋白 170.30 mg/L，白介素6测定 240.10 pg/ml，血常规五分类：血红蛋白 71 g/L、血小板计数 79 10E9/L。

第3天复查头部CT显示左颞顶硬膜外血肿，再次急诊全麻下行左颞顶开颅硬膜外血肿清除术，骨瓣复位。术中可见骨折线及脑膜中动脉撕裂出血，非第1次手术中清除血肿减压过快导致硬膜外血肿所致。

术中所见，可见骨折线及撕破的脑膜中动脉出血，血肿清除后骨瓣复位。

第2次术后术后第1天，患者发热，体温37.5摄氏度，已停用呼吸机，呼吸平顺，氧合正常，无呕吐及抽搐。查体：心率快，波动于105-110次/分，神志昏迷，不睁眼，刺痛肢体过伸，GCS(E1VTM2)3T。左侧瞳孔直径6mm，右侧瞳孔直径4mm,对光反射消失。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。血红蛋白升至105g/l。

第2次术后第3天，患者因电击伤3%，均为Ⅲ°创面，焦痂开始溶解。急诊全麻下行“电击伤创面清创探查+切痂术+VSD治疗”，创面安装封闭负压装置封闭创面，一方面持续吸收渗液促进创面洁净，另一方面可促进创面基底肉芽生长。

患者血培养结果回报：耐久肠球菌，为多重耐药菌株，对利福平、氨苄西林、青霉素耐药。对万古霉素、利奈唑胺、红霉素敏感。

第2次术后第10天转出ICU到普通病房。随后在神经外科、烧伤外科等相关科室医护人员不懈的努力，家属极其配合下，共输红细胞15.5U,冷沉淀12U，血浆1200ml。烧伤外科相继行4次行枕后、右颈肩部、左前臂、左手、左小腿各种深部组织感染伤口清创术、植皮术、带蒂筋膜瓣切取移植术+自体供瓣区植皮术。经治疗患者住院63天痊愈出院。6个月后再行右额颞顶颅骨缺损修补术。

2.5年后患者恢复情况（2023-9-16）

小结

该患者电击伤后高处坠落伤，先后两次心肺复苏，电击伤后心脏最容易出现心律失常，容易出现心跳骤停。因为患者年轻，虽然第1次术后双侧瞳孔散大，术后再次心跳骤停。经过积极抢救患者转危为安。家属一度接受预后不良的结局，并已经联系好殡仪馆和准备寿衣。但是患者当时能够签字手术的家属为其姐夫，年轻的帅小伙，非常配合医生积极治疗，并且想尽一切办法筹措治疗费用和动员朋友、亲戚献血，60多天的住院时间里，多少次手术，多少次发热，多少次气管切开吸痰，其妻子无微不至的照顾，其姐夫和姐姐、岳父母都不远千里前来细心照顾。心地多么善良的东北小伙和东北父母相亲、兄弟姐妹！也让全科医生非常感动，创造各种条件全力救治该患者，仅输血就达。第1次术后3天，患者病情好转，复查头部CT显示左侧颞顶硬膜外血肿，再次手术。也提示脑疝患者，一侧去骨瓣减压后，病情相当危险的情况下，还是可以待全身情况稳定后再寻找手术时机，还是可以有机会救治患者的。如果当时休克，心律不齐的情况下再次手术，很可能在手术台上就出现心跳骤停的尴尬局面，不仅不能挽救患者，而且前面的努力都白费。

患者不仅仅颅脑创伤需要手术，头皮电击伤后灼伤，先后进行了5次手术，费用巨大，先后出现血液细菌感染和耐药、切口感染等多个危险关口，总算转危为安。6个月后原本简单的颅骨修补，但因多次头皮感染、转移皮瓣后再行颅骨修补非常困难，既要确保颅骨修补成功，又要确保头皮不会坏死和感染及钛板外露，事先让患者先营养支持治疗6月，然后切开头皮尽量减少电凝头皮切口，头皮供血来源下方的颞肌根部减少分离，下方钛板不必钛钉固定，一样能够达到理想的手术效果。

Case 2（2022-01-07病例1患者的岳父，当时因为医保问题尚不能报销，患者住院费用全部自费）

1、患者，男性，58岁，右利手。东北吉林人。患者在照顾其女婿过程中打听到主治医生可以手术解决其多年面部疼痛问题。

2、患者因“右侧面部阵发性疼痛2年余”入院。

3、入院时查体：右侧角膜反射正常。右侧面部三叉神经第1、2支分布区域痛、触感觉敏感。存在扳机点。

4、影像学资料

术前MRI

5、术中图片（可见右侧小脑上动脉及岩静脉分支压迫三叉神经痛）

6、术后第1天CT

7、2023-9-16恢复情况（术后1年9月）

Case 3（2023-09-04 病例2患者的退休同事，受其推荐，从哈尔滨坐飞机经停珠海7.5小时到达海南省人民医院）

1、
患者女性，70岁，黑龙江省绥滨县人。

2、
主诉：左侧面部发作性疼痛5年余。

3、
年前患者因镶牙发现左侧面部发作性疼痛，在当地口腔科拔除多颗牙齿，但疼痛无缓解。无面瘫，无听力下降，患者寻针灸，中药治疗，均有效，停止治疗后复发，口服卡马西平1月余，1片或1片半/次，1次/日，治疗有效，现患者及家属不满药物治疗，为手术治疗于神经外科就医，拟“左侧三叉神经痛”收住院。

4、
既往史：平素身体良好。高血压病史20余年，患者服用硝苯地平控制，血压控制良好，2年前右腿行静脉曲张手术，3年前左腿行静脉血栓取栓术，术后一直口服利伐沙班。否认高血脂、高血糖、血液病，否认药物过敏史。

5、
因患者既往在当地口腔科拔除牙后再镶牙，压根为金属，无法行MRI检查。随行CT增强及CTA检查，以排除椎基底动脉夹层或者移位引起疼痛。且入院时病史未能仔细询问，导致患者术前才知道患者一直在口服利伐他班抗凝治疗。停止口服药物6天后行微血管减压术。

6、术前CT

7、术中情况

术中责任血管为小脑上动脉及其三叉神经出脑干端的细小无名动脉（REZ），遵照我的博士生导师南方医院神经外科漆松涛教授传授给我的理念和技术：予以全程解剖分离减压，Teflon围套式包裹三叉神经，分离周围责任血管。

8、术后CT复查

9、出院时情况