患者女性，35岁，突发意识障碍入院，入院查体：意识模糊，GCS9分，双侧瞳孔不等大，左侧直接2mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔4mm，对光反射消失，左侧巴氏征（+），肌力不能配合检查，肌张力稍高。

入院头颅CT：右侧颞叶脑出血，量约80ml。

诊断：1、脑疝

2、右侧颞叶脑出血--动静脉畸形？烟雾病？

诊疗计划：患者年轻，无高血压病史，考虑动静脉畸形或者烟雾病可能，目前出血量大，脑疝形成，需紧急开颅血肿清除减压，术前行CTA了解颅内血管情况。

头颅CTA提示为右侧颞叶动静脉畸形，供血动脉大致来源于大脑中动脉，引流静脉不能确定。

患者病情紧急，不能进一步DSA明确及栓塞动静脉畸形后再手术清除血肿，予急诊开颅血肿清除+动静脉畸形切除。

应急预案：术中可能遇上大出血可能，手术策略是备血液回收机，备血，开颅后快速清除部分血肿降低颅内压，如果出血多，予血液回收机收集血液，快速电凝或压迫止血，再解剖颈内动脉、暴露大脑中动脉，予临时阻断夹阻断大脑中动脉，然后再清除血肿，解剖畸形血管团，寻找引流静脉，切除畸形血管团。

翼点开颅后见颞叶皮质被血肿突破，予清除部分血肿，脑压下降，很幸运没有大出血。

解剖颈内动脉系。

暴露M1，可见M2下干静脉化，颜色为暗红色，考虑为供血动脉，外侧裂血管潮红，考虑为引流静脉。

予临时阻断M1，发现M2下干血管颜色改变，引流静脉恢复正常静脉颜色，予清除血肿暴露畸形血管团，分别切断供血动脉，并将引流静脉一并切断，基本完整切除畸形血管团。

切除后吲哚菁绿造影提示大脑中动脉系通畅。术后复查头颅CT提示血肿清除干净，术后DSA提示动静脉畸形完全切除。

小结：

1、动静脉畸形的救治往往是遭遇战，特别是年轻患者，出血量大时需争分夺秒，可一遍安排手术，在送手术过程中完善头颅CTA检查（不许花太多的时间，流程通畅的话10分钟内可以解决），可为术者术中提供更多的信息，制定更好的手术方案。

2、血液回收机可在很短时间内收集血液并会输给患者（10分钟左右），对于术中大出血的患者的救治具有及时有效性。

3、很多医师的经验是合并血肿的AVM手术切除，术前介入栓塞有利于术出血的控制，降低手术风险，时间允许的情况下是推荐的，可以将高风险手术变为较低风险手术，但是对于已经脑疝的患者，是没有机会去先栓塞的，本病例已经脑疝，术者在了解供血动脉及暴露供血动脉后予临时阻断，同样起到栓塞的效果，同时也降低了医疗费用，这要求术者术前认真阅片，术中仔细辨别供血动脉，同时好需要术者具备扎实的解剖基础及高超的显微技术。

4、动静脉畸形切除辨别供血动脉及引流静脉非常重要，切除的原则是先断供血动脉，再断引流静脉。