一、病史

➢50岁男性

➢既往史：有高血压、痛风病史。

二、查体

➢查体：神志清醒，言语清晰，无面舌瘫，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。

三、辅助检查

血常规：正常。

血生化：

凝血功能：正常。

免疫、血管炎相关检查：均阴性。

氯吡格雷基因型：中间代谢型。

胸片：正常

UCG：左房内径增大，左室舒张功能减退

心电图：窦性心律，左室高电压

24小时动态血压：

8月前起病时头颅磁共振

CTP

此次入院后，即予行全脑血管造影术，示左侧颈内动脉虹吸段重度狭窄。予患者家属充分沟通后，进一步行左侧颈内动脉虹吸段狭窄球囊扩张+支架植入术。

DSA

3D成像

DSA

考虑狭窄段为夹层样改变，多角度导引导管造影，以更清晰地区分真假腔，选择最佳工作角度

微导丝通过狭窄血管段

放置微导丝远端至左侧大脑中动脉上干M2段

3mm*15mm球囊扩张

球囊扩张后

4.5mm*22mm Enterprise 支架

术 后

讨论（症状性颅内动脉狭窄）

1. 对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。

7. 改善生活方式，控制其他危险因素。

【以上1-7条摘自《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》】

血管内治疗

1. 临床状况：存在与责任血管相关的严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。

2. 手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。

3. 狭窄率：血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高；狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。

4. 脑侧支循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。

5. 适应证：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。

6. 禁忌证：

⑧神经内外科医师、神经介入科医师判定不适合行血管内治疗的患者。

【以上1-6条摘自《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》】

总结

✔本例患者为症状性颅内动脉狭窄，已发生脑梗死（交界区点片状梗死，考虑为低灌注所致）

--无手术禁忌

--CTP有低灌表现

--DSA显示左侧颈内虹吸段狭窄约72%。前交通开放，右侧大脑前动脉通过前交通动脉向左侧大脑前动脉、大脑中动脉供血区有代偿供血。

--双抗治疗下仍有缺血症状发作。评估有手术指征，无手术禁忌。

✔支架选择：左侧颈内动脉虹吸段狭窄段长度较长，远端至左侧大脑中动脉M1起始段，近端至眼动脉开口上方。且此段血管迂曲，狭窄段近端、远端都有较大的血管转折，使用球扩支架风险很高。因此我们选用了顺应性较好，又有一定支撑力的自膨支架——Enterprise 支架。

✔术中要点：左侧颈内动脉虹吸段狭窄考虑为夹层，予反复多个角度导引导管造影，以明确真假血管腔，微导丝通过狭窄段血管时谨慎、轻柔操作，务必判断导丝应从真腔通过。先予球囊扩张，观察扩张后狭窄段血管管径恢复情况。释放前准确定位支架近端，远端，应完全覆盖狭窄血管段。

✔术后处理：患者术后恢复良好，无缺血性症状及神经功能缺损体征。继续予服用双抗（阿司匹林+替格瑞洛）至少3个月。定期随访。