病例简介

患者女性，71岁，主因突发意识障碍8小时入院。入院后患者病情危重，神志浅---中昏迷，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，肢体肌力0-1级，病理征（+）。急查头颅CT示：蛛网膜下腔出血。HH分级4级。

头部CT可见广泛蛛网膜下腔出血，伴脑积水形成，高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血。

因患者病情危重，目前为HH分级4级病人，按常规流程应先给予相关脱水降颅压，缓解血管痉挛等对症治疗，待病情稳定有所好转后再行脑血管造影等检查。但患者在CT检查完半小时后突然出现双侧瞳孔变大约4.0mm，立即给予强力脱水后，瞳孔恢复至来院时状态。考虑脑血管痉挛可能性大，但不能除外颅内再次出血。

如此短时间内患者病情即出现再次加重，往往预示着预后极差。那下一步该怎么办呢？😰继续保守治疗？那样的话很多外科治疗措施无法跟进，患者肯定是保不住了😞；急诊造影+手术？这或许是唯一可以挽救患者的办法了………没办法，只能是放手一搏了😡💪

和家属充分沟通后，好在家属也非常理解并同意手术……

治疗过程

全麻状态进行脑血管造影，明确病变为基底动脉尖动脉瘤

动脉瘤体积较大…直径超过了一公分，瘤颈为宽颈，且累及双侧大脑后动脉，而前循环造影提示后交通动脉不开放……那么治疗策略出来了：

1. 基底动脉尖动脉瘤首选介入栓塞治疗（开颅夹闭难度大小暂且不说，患者也不一定能耐受开颅手术），需要支架辅助栓塞动脉瘤，且必须要保护好双侧大脑后动脉。

看来只能迎难而上了……

为保护双侧大脑后动脉血流不受影响，支架选择Y形支架辅助栓塞。Y形支架一般分为两类型：1. 平行Y形支架 2. 交叉Y形支架。本例选用两枚SAB4-20支架进行平行Y形支架放置，主要考虑操作的便利性及支架脱入瘤腔内等风险。

交叉Y形支架

平行Y形支架

好在功夫不负有心人，努力没有白费，终于顺利的将各微导管安全送到位了?

（三根微导管分别于两根导引导管中走行。具体操作：穿刺双侧股动脉，一侧导引导管置于右侧椎动脉内，管内走行Rebar-18支架微导管；另一导引导管置于左侧椎动脉内，管内走行Rebar-18支架微导管及Echelon-10弹簧圈微导管）

接下来就相对简单了，弹簧圈成篮，依次释放支架，继续致密填塞

栓塞完毕，瘤内可见造影剂滞留，双侧大脑后动脉均正常显影，基底动脉内血流通畅，手术总算顺利结束……☺

术后重建，可见支架打开良好

手术结束后患者病情尚稳定，返回病房后给予侧脑室穿刺引流等各种治疗措施，希望大家的努力可以将患者抢救回来……🙏🙏🙏

总结和回顾

最后，关于基底动脉尖动脉瘤的一些总结和回顾

1. 累及基底动脉的未破裂动脉瘤可能会表现为：头痛、头晕、肢体无力、抽搐、意识障碍等症状，大多在进一步的影像学检查中发现这些病变。当动脉瘤破裂时，可以出现典型的SAH的症状和体征，如：突发的剧烈头痛、意识丧失、脑膜刺激征、局灶性神经功能缺损等。此外，有些患者也可能会表现为“前哨出血”引起的持续多天的轻微头痛。

2. 治疗方法

(1) 保守治疗

对有症状和(或)体积较大的未破裂动脉瘤可选择手术干预。当病变破裂时，应该尽早治疗，除非患者的临床情况不适合积极手术干预时可选择保守治疗，保守主要措施包括：止血、控制血压、镇静、保持大便通畅、适当给予脱水剂。

(2) 手术治疗

基底动脉分叉部动脉瘤约占颅内动脉瘤的5%一旦破裂病死率及致残率高达26%由于位置较深，解剖复杂，显微外科手术夹闭可能造成丘脑穿支血管的损伤，近端血管也难以控制，此部位动脉瘤一直是显微外科手术夹闭的难点。相比之下，血管内介入治疗具有定的优势是首选的治疗方法。

(3) 血管内治疗

颅内支架和栓塞技术的持续进步(如：球囊辅助栓塞技术、单支架辅助栓塞技术)已经极大地提高了治疗颅内复杂动脉瘤的能力。然而在治疗一些特别宽颈的分又部动脉瘤，尤其是动脉瘤基底部直接累及双侧P1，且双侧P1必须保留的情况下(如后交通动脉发育不良或颈内动脉图塞，前循环需通过后交通动脉逆向供血)，当球囊技术和单支架辅助技术均难以施行时可采用经后交通动脉和同侧P横越瘤颈，将支架远端释放于对侧P，支架近端释放于同侧P1，从而保护双侧P，缺点是路径较长且需要后交通动脉发育较好，临床更为普遍使用的是经推动脉的Y形支架技术。Y形支架技术主要包括交叉Y形和平行Y形支架技术。

3. 可能的并发症

围手术期出血、血栓栓塞并发症、穿支事件、动脉瘤复发。不良预后相关的因素:入院时的 Hunt-Hess分级、出血量大、高龄、脑积水、血管痉挛引起的神经系统并发症、全身性并发症、感染、心血管疾患等都可能导致预后不良。

4. 策略选择及实施要点

基底动脉尖分叉部包括3种解剖结构：“Y”形、“T”形和“箭头(↑)”状结构，“Y”形结构的分支最容易超选，“箭头(↑)”状结构最难超选当动脉瘤主要累及1支分支血管时,可以使用单支架或单纯栓塞技术来完成。但是，对于同时累及2个分支的宽颈动脉瘤来说,仅使用单支架或平行球囊技术有时是难以完成的为了同时保护2个分支,采用Y形支架技术是一个选择。传统上完成Y形支架技术时，第1个支架会选择开环的 Neuroform支架。但是，我们的经验也表明第1个支架选择闭环的 Enterprise支架也可以顺利完成该技术。目前，文献报道完成Y形支架技术可以选择2个开环的 Neuroform、2个闭环的 Enterprise、2个Solitaire aB、2个编织闭环的 L VIS Jr。而且，双开环的支架、双闭环的支架或开环十闭环的组合都可以完成Y形支架技术。