病历简介：49岁女性，因“（代）车祸致伤头部伴意识障碍3小时余”入院。患者于2019年6月21日入院，3小时被大货车撞伤，主要致伤头部，当即出现意识障碍，呼之不应，伴有左侧外耳道及双侧鼻腔活动性出血，家人立即拨打我院急救电话，由救护车接至我院急诊科。查体：神志中度昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm，光反射迟钝，右侧直径5.0mm，光反射消失，左侧外耳道及双侧鼻腔可见血性液体流出，颈亢，气管居中，胸廓对称，鼾声呼吸，四肢刺痛过伸，四肢肌张力增高，双巴氏征阳性，GCS评分E1V1M2。立即机械通气后急诊行头颅CT示:右侧额颞部硬膜下血肿，颅内积气，顶枕部头皮血肿，蛛网膜下腔出血，环池消失，中线向左移位，颅骨骨折考虑。胸腹部CT示：肺部未见明显异常，右肾高密度影。给甘露醇250ml+呋塞米60mg应用同时行术前准备，上麻醉时患者出现左侧瞳孔开始散大，约4.0mm。急诊行：右侧额颞顶标准外伤大骨瓣减压，清创硬膜下血肿及额颞叶挫伤脑组织，脑搏动弱，开始减张缝合硬脑膜时患者开始出现脑膨出，血压下降，升压药维持血压，此时考虑患者弥漫性脑肿胀、对侧或枕部出血或大面积脑梗死再次形成脑疝。术后患者双侧瞳孔直径5.0mm,对光反射消失，血压不稳定，升压药维持血压，呼吸机辅助呼吸，急诊复查头颅CT:右侧额颞部血肿清除满意，中线居中，环池消失，枕部幕上下巨大血肿伴积液。与家人沟通后再次行后颅凹开颅血肿清除术。术后患者双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射迟钝，血压不稳，升压药维持，呼吸机辅助呼吸，术后复查头颅CT:右侧额颞部有少许渗血，中线基本居中，枕部幕上下血肿清除满意。术后继续机械通气等综合治疗，患者2019年6月22日9时查房，患者双侧双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm,对光反射存在，四肢刺痛无反应，血压升压药维持，药量较前减少，呼吸机维持呼吸。2019年6月23日9时查房，患者双侧瞳孔瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏，四肢刺痛屈曲定位，已停止升压药，血压正常范围120-130mmHg波动，撤除呼吸机患者血氧饱和度95%左右，10时复查头颅CT:右侧额颞叶有渗血，局部肿胀，左侧额叶挫伤，环池较术后CT检查时稍清晰，枕叶有一低密度影，考虑小梗死灶，胸部CT:右侧胸腔有少量气体。请胸外科会诊，建议停止呼吸机使用。遂停止呼吸机使用。患者于2019年6月23日23时再次出现血压下降，血氧饱和度下降，双侧瞳孔散大，直径5.0mm,对光反射消失。再次使用呼吸机维持呼吸，升压药维持血压，加强营养支持等综合治理，病情持续恶化并出现尿崩等并发症，患者于2019年6月28日死亡。
患者入院时头颅CT:右侧额颞部硬膜下血肿，颅内积气，顶枕部头皮血肿，蛛网膜下腔出血，环池消失，中线向左移位，颅骨骨折
入院时胸部CT未见明显异常
第一术后头颅CT:枕部幕上下急性硬膜外血（量较多）
第二次术后头颅CT. ：血肿清除满意
术后36小时复查头颅CT:右侧额颞叶有渗血，局部肿胀，左侧额叶挫伤，环池较上次检查稍清晰，枕叶有一低密度影，考虑小梗死灶.
术后36小时胸部CT:右侧胸腔少量气胸。
讨论：颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤，往往合并有其他脏器损伤，其后果严重，应特别警惕，及时恰当的救治措施、及时规范的手术方案和围手术期的处置都很重要。首先是保持呼吸道通畅，及时气管插管或气管切开是保持呼吸道通畅的最有效措施。术前积极准备、维持呼吸循环稳定、明确诊断、及时处理合并伤。争取伤后尽早手术。采用标准外伤大骨瓣开颅减压手术，由于其骨窗大，对血肿及坏死脑组织的清除彻底，能有效降低颅内压，缓解病情，对于有枕部或后颅凹血肿及时清除，缓解对脑干压迫，减轻脑组织缺血缺氧，抑制脑水肿的发生。术后维持呼吸、循环及内环境稳定，使用机械通气可消除患者由于意识丧失，吞咽、呛咳反射减弱或消失，胃瘫致胃液反流等加重缺氧的因素，还可力求达到用最低能量消耗获得最大呼吸功能支持，帮助患者顺利度过一周左右的脑水肿高峰期，以提高生存率，改善其预后。该患者虽损伤较重，通过早期机械通气、维持循环稳定、及时进行充分减压及清除血肿，患者病情好转并趋于稳定。但由于气胸为进行持续机械通气，导致患者再次缺氧，患者在创伤和缺氧双重打击下炎症反应的级联效应进一步放大，加重脑组织和全身其他脏器损伤。虽然缺氧后再次给予机械通气来改善缺氧，但炎症的级联效应一旦启动，较难打断，因此患者死亡不可避免。
