24岁女性患者，患者因“突发头晕、头痛4小时余，呕吐数次。”入院。查体：GCS评分为E4V5M6=15分，NIHSS评分0分，颈抵抗2横指。四肢肌张力正常，四肢肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。指鼻试验、轮替试验阴性，跟膝胫试验弱阳性。

急诊CT提示左侧小脑半球出血。

已有左侧脑干受压表现（黄色箭头）

急诊CTA提示左侧小脑半球动静脉畸形，畸形血管团深面可见血流相关性动脉瘤或扩张的静脉球（红色箭头）

供血动脉（红色箭头）位于畸形血管团深面，引流静脉（绿色剪头）位于浅部

DSA 6根血管造影：左侧小脑半球AVM

前循环DSA见右侧PCA参与供血。

后循环DSA见左侧PICA、AICA、SCA主要供血。

AVM大小约4.7cm*4.1cm*2.0cm

Spetzlet-martin scale 2分，提示适合手术切除。AVM embocure socre 6分，大于5分介入栓塞完全闭塞率只有20%，而并发症发生率高达30%。

治疗方案考虑

与患者家属沟通后最终选择“栓塞供血动脉后切除AVM并清除血肿”的方案。我院不具备复合手术条件，治疗过程如下：

1、栓塞了5根供血动脉，包括左侧SCA的3根分支及PICA的2根分支。栓塞后AVM血流减少，主要残留PCA及AICA供血。

栓塞方法：marathon导管超选至nidus后微导管减影确认位置，再回撤至nidus外注胶栓塞供血动脉，尽量减少nidus内胶的弥散，同时栓塞部位尽量靠近nidus

栓塞后AVM血流量减少，流速降低，盗血明显改善

2、完成介入栓塞后麻醉未复苏，直接转送开颅手术间，取右侧卧位，三钉头架固定头位，切口及骨窗范围如图所示。

开颅后脑表面不能看到AVM位置，根据DSA判断引流静脉位nidus上界，向窦汇方向引流（红色剪头）。故切开脑皮质切开顺序为AVM内、下、外边界，深部下界可参考血肿位置，最后切开上界。

术中遇可疑血管，区分动静脉困难时先临时阻断观察，病灶无膨胀、出血无增多再电凝剪断。引流静脉保留至最后离断。

术后CT

术后2周患者无神经功能障碍，跟膝胫试验恢复正常。

DSA显示AVM无显影，治愈出院。

讨论：

目前对脑动静脉畸形的治疗方法主要有：显微手术切除、血管内栓塞、立体定向放射外科治疗(SRS)，常两种或三种方式配合应用。

手术切除适合非功能区AVM，与其他性质的病变相比，突出风险是术中大出血，造成大出血的主要原因包括过早损伤引流静脉和误入畸形血管团。术中分辨引流静脉与供血动脉困难时应临时阻断观察。

介入栓塞有时以治愈性栓塞为目的，有时以栓塞供血动脉减少切除术中出血为目的。

          以治愈性栓塞为目的时常采用动脉入路、静脉入路栓塞、高压锅技术等，尽量将胶弥散至nidus内。对于病灶较大、多根动脉供血或病灶弥散的患者难于实现治愈性栓塞，需要多次治疗或配合其他治疗方法。

        以栓塞供血动脉减少切除术中出血为目的时，栓塞的目标血管是术中难于暴露的供血动脉，要减少胶在nidus内的弥散，避免引流静脉误栓，同时尽量靠近nidus进行栓塞。理想的栓塞效果是减少术中出血、不显著增加AVM实性占位从而增加切除难度，同时术中可参考胶的位置确定病灶边界。

放射治疗疗效具有延迟性，通常需2-3年AVM才能闭塞，在此期间仍有出血的风险。适合用于功能区较小AVM或作为手术、介入的补充治疗方法。

介入和开颅手术配合使用时最好能在复合手术室进行，DSA除进行供血动脉栓塞外还可辅助术中病灶定位并实施评估手术效果。

该患者为年轻女性，脑组织较饱满，AVM 位于后颅凹，代偿空间狭小，出血量已接近手术指征，且有脑干受压征象。AVM体积较大，多根血管参与供血，介入难于实现治愈性栓塞，且术后可能因栓塞梗死后的水肿、周围脑组织灌注压过高等出现严重脑水肿，需手术减压。单纯手术切除则因供血动脉均位于深面，尤其是AICA及SCA的分支难于在术中暴露，且深部有血流相关性动脉瘤或扩张静脉球，术中易发生凶险性出血。故采用介入栓塞供血动脉后开颅切除的方案更加合理。

该例患者不足之处是PICA栓塞位置距nidus较远，造成过多正常供血受损，且止血效果欠佳。AICA因超选困难未进行栓塞，但术中出血可控。

术者简介

王家雄：云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）神经外科副主任医师。中组部 “西部之光”访问学者，师从顾宇翔教授。大理大学硕士生导师。云南省卒中学会神经重症分会第一届委员会常务委员。擅长脑外伤、脑出血、脑肿瘤的外科治疗，尤其擅长脑血管病的外科治疗，掌握脑血管病的开放手术技术和介入技术。以第一或通讯作者发表论文9篇，其中SCI 2篇。参与获云南省科技奖三等奖一项、云南省卫生科技成果奖三等奖一项。获2023年云南省神经重症病例比赛一等奖、2018年云南省神经外科医师手术技能大赛优胜奖。

刘倩绫：云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）神经外科主任医师。云南省医师协会介入医师分会委员，云南省医师协会神经介入专业委员会委员。擅长脑血管病的诊治。优质完成大量颅内动脉瘤介入栓塞术、颅内及颈部血管狭窄介入治疗、颅内动静脉漏栓塞术等血管内治疗及颅脑损伤、高血压脑出血等神经外科常见病的手术治疗。同时对神经重症患者的抢救、治疗有丰富的经验。以第一作者发表论文8篇。

陈晓鹏：云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）神经外科副主任医师。擅长脑出血，颅内肿瘤的诊治。优质完成大量重型颅脑损伤、高血压脑出血脑肿瘤等神经外科常见病的手术治疗。同时对神经急危重症患者的抢救、治疗有丰富的经验。以第一作者发表论文8篇。