病史简介
患者女性，45岁。
主诉：因“头晕18天”入院。
现病史：患者于18天前无明显诱因出现头晕，呈天旋地转感，持续时间数分钟至数小时不等，与体位变化无关，遂至当地医院就诊，查头颅MR示：双侧额顶枕叶多发变性灶；双侧额叶、左侧基底节陈旧性腔梗；右侧颈总动脉、颈内外动脉闭塞可能。现为进一步诊治来我院就诊，拟“脑梗死”收住我科。起病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小二便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；既往10余年前有鼻咽癌病史，曾行放化疗术治疗；否认手术史；否认输血史、过敏史；否认吸烟、酗酒史；家族史无特殊。
专科查体：T 36.5℃，P 76次/分，R 20次/分 ，Bp 123/75mmHg（右️），101/63mmHg（左️）；神清，言语清晰，构音清晰，对答切题。计算力、记忆力、理解力尚可。双侧眼裂等大，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，未见眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，咽反射正常，伸舌居中，双侧肢体肌力、肌张力正常，左侧上肢皮温稍凉，双侧指鼻试验完成可，Romberg征阴性，感觉系统检查未见明显异常。双侧腱反射对称，双侧病理征未引出。颈软，布氏征、克氏征阴性。
辅助检查：
血常规：血小板计数369×109/L。
血生化：丙氨酸氨基转移酶55.5U/L，天门冬氨酸氨基转移酶41.0U/L。
自身抗体组：抗核抗体（ANA）：阳性（1:3200）核型：着丝点。
抗血小板药物监测：血小板聚集-二磷酸腺苷71.00%，血小板聚集-花生四烯酸9.00%。
CYP2C19基因多态性检测：1/1正常代谢型。
糖化血红蛋白、血脂、蛋白C、蛋白S、凝血功能、血管炎抗体组、抗心磷脂抗体组、风湿三项、肿瘤相关抗原、感染八项、BNP、肌钙蛋白、血沉等均未见异常。
心电图：1.窦性心动过速；2.轻度Q-T间期延长；3.轻度ST段改变。
彩超：主动脉硬化，左室舒张功能减退，收缩功能正常，右侧颈总动脉至颈内动脉闭塞，左侧颈总动脉及颈内动脉狭窄（狭窄率70-99%），双侧颈动脉内-中膜增厚并粥样斑形成，左侧锁骨下动脉起始段狭窄左侧椎动脉频谱改变，考虑锁骨下动脉窃血综合症，甲状腺囊实性结节，甲状旁腺未见明显异常，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。
胸部平扫：双肺少许纤维灶。双肺叶小结节灶，拟炎性结节或肺内淋巴结，轻度脂肪肝。
脑电图：界线性脑电图（Alpha波调节不良。各导联Theta波、Theta活动略增多）。
颅脑血管高分辨成像：考虑右侧颈总动脉、颈内外动脉闭塞，请结合DSA检查。左侧颈总动脉分叉处、颈外动脉近段附壁血栓形成，管腔中度狭窄。考虑左侧椎动脉发育不良。
经颅多普勒超声发泡试验：1.左侧椎动脉血流频谱呈Ⅰ期盗血频谱改变；2.右侧颈内动脉起始段重度狭窄或闭塞；3.发泡试验阳性-支持右向左分流（固有型，Ⅰ级）。
术前检查
彩超：左侧颈总动脉至颈内动脉起始段内见不均质回声团块不完全充填，血流束变细，流速增快，峰值流速约为290cm/s。左侧颈动脉斑块性质不稳定，且对患者颈内动脉系统血供影响大。
左侧锁骨下动脉起始部血流变细，流速增快，峰值流速约为186cm/s。左侧锁骨下动脉起始段狭窄左侧椎动脉频谱改变，考虑锁骨下动脉盗血综合征。
高分辨核磁成像提示左侧颈总动脉-颈内动脉多发不稳定斑块及夹层改变。
DSA：右侧颈总动脉闭塞，左侧锁骨下动脉重度狭窄。
左侧颈动脉多发溃疡斑块形成并重度狭窄。
手术策略
治疗思路：
1. 青中年女性，既往鼻咽癌放疗病史。
2. 右侧颈总动脉闭塞，左侧颈动脉及左侧锁骨下动脉重度狭窄。
3. 颅脑血供主要依靠左侧颈内动脉系统及右侧椎基底动脉系统代偿。
4. 拟左侧锁骨下动脉支架置入改善锁骨下动脉盗血综合征。
5. 拟左侧颈总动脉-颈内动脉支架置入改善左侧颈内动脉系统血供。
6. 左侧颈动脉多发不稳定溃疡斑块及夹层改变，病变节段长，必要时需支架叠加覆盖全长。
7. 左侧颈动脉系统血管内治疗过程中注意斑块脱落风险，拟采用光学相干断层扫描术中精准评估斑块及颈动脉管腔情况。
手术器械
6F 088 输送导管
5F 125cm多功能管
球囊（4mm*30mm、6mm*30mm）
神经血管导丝（0.014in 208cm）
V-18 导丝
EV3栓塞保护伞（5mm）
Omnilink外周支架系统（7mm*19mm）
PRECISE PRO支架（8mm*30mm、8mm*40mm）
明思医疗光学相干断层扫描一次性血管内成像导管
手术过程
首先完成左侧锁骨下动脉支架置入。
左侧颈动脉狭窄段走行多发溃疡不稳定斑块。
精准测量左侧颈总动脉直径指导支架大小选择。
考虑斑块不稳定，采取在颈动脉保护伞下联合负压抽吸，尽可能减少斑块脱落导致的栓塞事件。
置入PRECISE PRO支架8mm*40mm支架后，因患者病变长度大于50mm，支架近端仍有部分狭窄段未覆盖，再次予以6mm球囊扩张后，OCT提示狭窄近端仍有不稳定斑块及夹层改变，遂决定叠加PRECISE PRO支架8mm*30mm支架完全覆盖狭窄段。
支架完全覆盖狭窄段，左侧颈动脉系统血供明显改善。
回收保护伞可见伞内黄褐色脂质斑块。
术后情况：
术后患者头晕较前明显改善，左侧上肢冰凉感缓解，神经体查同前，术后第二天生命体征平稳，予以出院。
术后思考
光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）是一种基于近红外光的导管内成像技术，被誉为“血管内超高清显微镜”。其轴向分辨率可达10–20微米，比血管内超声（IVUS）高约一个数量级，能够对血管壁进行"光学活检"级别的在体成像。
OCT可清晰呈现：血管壁的内膜、中膜、外膜分层结构，斑块的脂质核心、纤维帽厚度、钙化范围与分布，巨噬细胞浸润，内膜撕裂、夹层、斑块溃疡及隐匿性血栓，支架梁与血管壁的贴壁状态。
传统颈动脉支架置入术（CAS）主要依赖数字减影血管造影（DSA）引导。DSA虽可清晰显示管腔整体形态与狭窄程度，但仅提供二维宏观投影，无法识别斑块稳定性、纤维帽完整性、脂质核心大小及血管壁细微结构，导致支架选型、释放策略和术后评估高度依赖术者经验，存在一定技术局限。
OCT在CAS中的价值贯穿术前评估、术中指导与术后验证三大阶段，实现了从“经验驱动”向“数据驱动”的范式转换。
导丝通过狭窄段，尤其是在迂曲重度狭窄段及慢性闭塞再通病例手术中，导丝容易进入内膜、中膜腔等造成夹层改变，既往凭术中DSA影像识别及处理，OCT直观将此过程中血管形态改变清晰展示。
术后OCT可直观及精确评估支架贴壁情况，可见开环支架贴壁性能很好，但是仍有部分斑块脱垂至支架内，这也是术后支架内再狭窄的重要危险因素之一，对于该患者而言，颈内动脉迂曲，首枚支架选择开环支架是首选，第二枚叠加支架从OCT效果图上看，可能选择Wallstent等闭环支架会是更好的选择，这也是OCT能准确指导血管内治疗的优势所在。
术后最小管腔面积MLA由3.54mm2→11.05mm2。术后OCT可精确展示患者术前及术后血管内腔面积的显著改变，而不仅仅是DSA术前术后的视觉效果。
术者简介
陈永洪
广州医科大学附属第二医院
主治医师，讲师，医学博士，广州医科大学附属第二医院
中山大学神经病学博士，研究方向为脑血管病的临床和基础。目前共发表学术论文10余篇，参与专利1项。其中SCI收录Brain Pathology；BBA Basis of Disease等中科院一二区杂志，主持广州市科技基金及广东省医学科研基金多项，参与脑血管病国家重大研发计划、国家自然科学基金、广东省自然科学基金等多项，《中国神经精神疾病杂志》审稿专家
主要学术任职：广东省基层医药学会神经内科专委会常务委员；中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会委员；中国传统医学会头痛专委会委员；广东省老年健康心脑血管衰老防治委员会委员；广州市卒中质量控制中心秘书；广州市海珠区神经内科质量控制中心委员
产品信息
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公司简介
深圳明思医疗科技有限公司是一家专注于脑科学与智能医疗领域的创新型高科技企业，聚焦颈动脉光学成像（Carotid Optical Imaging）、颅内光学成像（Neuro Optical Imaging）与脑机接口机器人（Brain-Computer Interface Robotics）两大战略技术平台，致力于推动神经医学、人工智能、光学工程与机器人技术的深度融合，为全球脑疾病精准诊疗与神经功能重建提供创新解决方案。
作为面向未来神经医疗的技术创新平台，明思医疗围绕脑血管疾病精准诊疗、神经功能监测、人机智能交互及脑功能重建等关键临床场景，持续开展底层核心技术研发与系统创新，构建涵盖高端医疗器械、智能算法、机器人系统及数字化医疗平台在内的自主创新体系。
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