【OCIN CASES】教学病例-103：密网支架结合弹簧圈栓塞治疗右侧大脑后动脉P2段大型动脉瘤

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

术　　者：赵　瑞海军军医大学第一附属医院医院

　　　　　陈润东海军军医大学第一附属医院医院

　　　　　张志鹏联勤保障部队第九〇八医院

题目：

密网支架结合弹簧圈栓塞治疗右侧大脑后动脉P2段大型动脉瘤

摘要：

本文报道1例60岁女性患者，因头晕检查发现右侧大脑后动脉P2段未破裂大型宽颈动脉瘤，大小约18mm×11.9mm，载瘤动脉近、远端直径分别约2.17mm、1.70mm。患者经双联抗血小板预处理及血小板功能评估后完善脑血管造影与球囊闭塞试验，术中采用2.25mm×25mm低剖面密网支架联合弹簧圈实施载瘤动脉重建术；术后支架扩张及贴壁良好，远端血管血流通畅，DynaCT未见颅内出血，围手术期患者未出现新发神经功能缺损。术后3个月临床随访时mRS 0分。

Abstract：

This report describes a 60-year-old female patient who presented with dizziness and was found to have an unruptured large wide-necked aneurysm of the P2 segment of the right posterior cerebral artery, measuring approximately 18 mm×11.9 mm. The proximal and distal diameters of the parent artery were approximately 2.17 mm and 1.70 mm, respectively. After dual antiplatelet therapy and platelet function assessment, the patient underwent cerebral angiography followed by a balloon occlusion test. Intraoperatively, parent artery reconstruction was performed using a 2.25mm × 25mm low-profile flow diverter in combination with coil embolization. Post-procedural angiography demonstrated satisfactory stent expansion and apposition, with preserved distal blood flow; DynaCT revealed no intracranial hemorrhage, and the patient experienced no new neurological deficits during the periprocedural period. At the 3-month clinical follow-up, the patient achieved a modified Rankin Scale (mRS) score of 0.

前言

大脑后动脉（PCA）主干动脉瘤临床少见，且以夹层性动脉瘤居多；P2段血管管径纤细、分支结构丰富，在实现动脉瘤隔绝的同时保留载瘤动脉，是临床治疗的难点^[1–3]。

传统观点对P2段及以远梭形、夹层动脉瘤多采取载瘤动脉闭塞策略，其理论基础在于远端PCA可与脉络膜血管、胼周动脉及软膜血管网建立侧支循环。但PCA载瘤动脉闭塞并非绝对安全，手术风险受多重因素影响：是否存在胚胎型PCA或P1段发育不良、PCA是否为优势侧枕叶与丘脑供血血管、病变是否累及后脉络膜动脉、病变累及范围及其对颞下、顶枕、距状沟分支的影响程度、同侧前循环及软膜侧支代偿是否充足，以及患者能否耐受球囊闭塞试验或药物激发试验。血流导向装置（FD）的核心价值并非单纯提升动脉瘤闭塞率，而是为既往只能牺牲PCA载瘤动脉的患者，提供血管重建、保留载瘤动脉的治疗新选择。

在大脑后动脉远端动脉瘤的治疗历程中，治疗理念亦逐步迭代，由早期多枚血流导向装置重叠植入模式，转变为单枚支架精准重建。既往处理复杂后循环梭形动脉瘤，常采用多枚FD重叠植入以提升金属覆盖率；当前临床倾向优先选择单枚长度适配的血流导向装置，精准匹配载瘤动脉近、远端管径，保证支架全程良好贴壁，尽可能减少对正常PCA主干及分支的非必要覆盖，仅在血流导向效果不足、支架贴壁欠佳或病变范围超出单枚装置覆盖极限时，考虑追加植入支架。现有大样本后循环队列研究尚未证实，多枚FD联合辅助弹簧圈可稳定提升远期动脉瘤闭塞率；相反，多枚支架植入会增加血管壁金属负荷、瘤内血栓负担，增大分支血管受累风险。

低外径血流导向装置的出现进一步改善了P2/P3段病变的器械可达性。FRED Jr、Silk Vista Baby、p48等低剖面器械可经0.017或0.021英寸微导管输送，能够顺利通过迂曲的P2/P3段及细小远端血管。但器械输送能力的突破仅解决了远端病变到位与释放的技术难题；已发表的低外径FD相关研究纳入动脉瘤体积普遍偏小，尚不足以回答大型P2段动脉瘤的系列关键问题：大型瘤体是否需要联合弹簧圈辅助栓塞、部分血栓化动脉瘤能否实现瘤体缩减、占位效应是否可得到改善、有无远期瘤体增大或迟发性破裂风险、长节段病变选择单枚还是多枚支架、载瘤动脉远近端管径差如何影响金属覆盖率与支架贴壁性能。由此可见，器械可达性提升并不代表大型PCA P2段动脉瘤的治疗效果已得到充分验证。最新远端动脉瘤Meta分析提示动脉瘤完全闭塞率约79%，并发症发生率约9%；但该研究队列中78.4%病变位于大脑前动脉区域，93.7%为未破裂动脉瘤，研究结论难以外推至大型PCA梭形动脉瘤人群。

在这里，我们报道了一例密网支架结合弹簧圈栓塞治疗右侧大脑后动脉P2段大型动脉瘤的患者，手术顺利。

病史简介

患者：女，60岁。

主诉：发现右侧大脑后动脉瘤1月余。

现病史：患者于1个月前因头晕不适，就诊于当地医院，行头颅CT提示右侧环池内类圆形高密度影。进一步行MRI+MRA检查提示：脑内少许缺血灶，右侧颞叶内环池区大脑后动脉P2段异常信号，动脉瘤可能。为求进一步治疗来我院就诊。

既往史：高血压病史5年余。

查体：神经系统查体阴性

初步诊断：1.右侧大脑后动脉P2段大型动脉瘤；2.高血压。

术前影像学资料

外院MRI

T1WI关键层面：右侧环池区P2段邻近占位性血管异常。

FLAIR关键层面：右侧环池区异常信号。

T2WI关键层面：显示病变与邻近脑组织关系。

外院磁共振

本院CTA

动脉瘤大小约18*11.9mm,预计支架长度约30mm

术前评估载瘤动脉直径：近端约2.17mm，远端约1.7mm

磁共振管壁成像

诊断及鉴别诊断

一、诊断

右侧大脑后动脉P2段未破裂大型宽颈动脉瘤（影像学倾向夹层性/假性病变）；高血压病。

二、诊断依据

（1）头颅CT示右侧环池类圆形高密度影；MRI/MRA示右侧P2段异常信号，未见蛛网膜下腔出血证据。

（2）CTA示瘤体约18×11.9mm，宽颈并与P2段连续；载瘤动脉近、远端约2.17和1.70mm。

（3）DSA示瘤体约15.7×9.4mm，近端约1.89mm，远端约1.62mm，存在明显管径失配。

（4）病变位于PCA主干并呈局段不规则扩张，支持夹层性病变，但无病理证据，故保留鉴别。

三、鉴别诊断

（1）真性囊状动脉瘤：边界更规则、明确瘤颈，载瘤动脉通常不呈节段性病变。

（2）部分血栓化/蛇形动脉瘤：结合增强MRI、管壁成像及延迟造影判断瘤内血栓与残余腔。

（3）感染性或血流相关动脉瘤：结合感染证据，并排除AVM/DAVF、烟雾病或主干闭塞等高流量状态。

治疗方案

一、可选的治疗策略

1、密网支架结合弹簧圈栓塞

2、显微外科：枕动脉-大脑后动脉搭桥+动脉瘤孤立

3、单纯动脉瘤栓塞及载瘤动脉闭塞

二、治疗策略

（1）重建优先：低剖面密网支架（FD）联合适度弹簧圈，尽量保留载瘤动脉及远端分支。

（2）术前双联抗血小板并行TEG；DSA评估后交通与软膜侧支，必要时行球囊闭塞试验。

（3）双微导管技术：稳定远端到位，半释放校准，超选择造影确认定位与贴壁后完全释放。

（4）备选：重建失败且闭塞耐受时考虑载瘤动脉闭塞；必要时OA–PCA搭桥后孤立动脉瘤。

三、设备和耗材

通路与评估：Envoy DA；HyperGlide 4×15mm；Synchro 2及交换微导丝。

治疗器械：璞慧17弹簧圈微导管；17系列FD微导管；低剖面FD 2.25×25mm。

弹簧圈：Axium 9×30mm（2枚）、8×30mm（2枚）、7×30mm、6×20mm。

四、围术期管理

阿司匹林100mg qd＋替格瑞洛90mg bid预处理5天；TEG：AA 99%、ADP 81%；术后按方案双抗并随访。

治疗过程

椎动脉造影（正、侧位）：右侧P2段大型宽颈动脉瘤。

右侧颈内动脉造影（正、侧位）：右侧后交通动脉存在。

椎动脉造影关键帧。

右侧颈内动脉造影关键帧：评价后交通与前循环侧支。

球囊闭塞试验：HyperGlide 4×15mm覆盖右侧P1段并包含后交通动脉开口。

球囊闭塞期间正、侧位造影：前循环软膜侧支向枕叶代偿，右侧PCA远端逆行显影。

球囊闭塞试验关键帧：后交通动脉与动脉瘤无直接关系，且距离相对较远。

DSA测量：瘤体15.7×9.4mm；近端1.89mm；远端出口2.46mm、远端1.62mm。

三维旋转血管造影：明确瘤体形态、瘤颈及载瘤动脉走行。

Synchro 2联合弹簧圈微导管超选动脉瘤远端载瘤血管。

交换导丝后将17系列FD微导管送至远端，弹簧圈微导管同步进入瘤腔。

微导管塑形后完成载瘤动脉远端超选与交换。

弹簧圈微导管超选择造影，显示远端载瘤动脉并辅助定位。

两根微导管到位后，先半释放FD。

经弹簧圈微导管超选择造影，辅助远端显影与FD定位。

FD半释放（正、侧位）：校准远端位置并确认支架展开。

填圈过程：Axium 9×30（2枚）、8×30（2枚）、7×30、6×20mm。

FD完全释放：确认支架打开与贴壁。

弹簧圈填塞关键帧。

术后正、侧位造影：FD打开及贴壁良好，远端血流通畅。

FD完全释放关键帧。

术后造影关键帧：远端血流通畅。

术后Dyna CT未见出血，患者麻醉苏醒顺利，术后无不适，查体无新发神经系统阳性体征。

讨论

假性及夹层动脉瘤治疗的主要目标，是在有效隔绝动脉瘤的同时，尽可能保留并重建载瘤动脉，恢复其正常的解剖形态和血流动力学。因此，术前充分的多模态影像评估、合理的手术策略制定，以及合适的支架选择和精准释放技术，是提高技术成功率、优化血管重建效果并降低围手术期并发症的关键。

随着颅内支架特别是低剖面支架和密网支架的发展，此类动脉瘤的治疗理念逐渐由“破坏性治疗”向“重建性治疗”转变。传统治疗更多依赖弹簧圈栓塞或载瘤动脉闭塞，以达到即时消除动脉瘤的目的；而支架技术的应用，使术者能够在维持载瘤动脉通畅及远端组织灌注的基础上，对病变血管进行重塑。治疗目标也由单纯“处理动脉瘤”进一步转变为“修复病变血管”，即兼顾动脉瘤隔绝、载瘤动脉保留、血管形态恢复及血流动力学重建。尤其是密网支架，通过改变瘤颈局部血流并促进后续内皮化，为夹层性病变提供了一种由腔内向血管壁修复转变的治疗方式。

对于载瘤动脉直径较细的大脑后动脉动脉瘤，如何选择合适的支架进行血管重建，是介入治疗成功的关键。由于载瘤动脉管径较细，可选择新型低剖面、小外径密网支架，经17系列微导管输送和释放。对于瘤腔较大、瘤颈较宽或支架跨越瘤颈后存在疝入瘤腔风险的病例，可联合瘤内弹簧圈填塞，为密网支架提供一定支撑，从而降低支架向瘤腔内疝入或移位的风险。

另一方面，夹层动脉瘤的载瘤动脉远近端解剖关系往往复杂，瘤颈邻近区域还可能伴有夹层性狭窄，使支架微导管超选远端真腔具有较高技术难度。若支架微导管无法安全到达远端载瘤动脉，则可能导致血管重建策略失败，最终不得不采用载瘤动脉闭塞等替代治疗。因此，能否将支架微导管稳定、安全地输送至远端，是血管重建成功的重要前提。实际操作中，合理的微导管塑形、微导丝通过瘤腔成攀后再进入远端载瘤动脉等技术，有助于建立稳定的输送通路，为后续支架释放创造条件。

学习要点

对细小P2载瘤动脉的大型宽颈动脉瘤，治疗关键是先明确侧支代偿与分支风险，再以精确尺寸匹配、稳定远端到位和充分贴壁实现载瘤动脉重建。

低剖面FD联合适度弹簧圈可兼顾支架稳定、瘤内减流与远端血流保留，但仍需严格双抗管理并完成长期临床与影像随访。

专家点评

大脑后动脉动脉瘤以夹层性、假性动脉瘤较为常见，局部多表现为一段血管不规则瘤样扩张。临床上可表现为动脉瘤破裂出血、血栓栓塞以及瘤体占位压迫等。对于需要保留载瘤动脉的病变，目前血流导向治疗已成为重要的血管重建手段。

大脑后动脉位置相对深远，血管直径纤细、走行迂曲，支架输送及释放具有一定技术挑战。因此，为降低器械输送阻力和操作难度、提高远端到位能力及治疗安全性，更适合选择低外径、低剖面、通过性良好的支架或血流导向装置。

此类病变的治疗效果不仅取决于支架或FD的血流导向性能，也与器械本身的推送性、柔顺性、贴壁性、径向支撑力及释放可控性密切相关。尤其对于远端细小、迂曲的血管，器械能否顺利通过复杂解剖、在狭窄或直径不匹配的血管段保持良好贴壁，并实现精准、稳定释放，是血管重建成功的重要基础。同时，术者对不同器械性能特点的熟悉程度及既往操作经验同样重要，需要根据载瘤动脉直径、迂曲程度、病变长度及瘤颈形态合理选择器械，并通过对微导管张力、支架释放节奏及近远端位置的精细控制，实现充分贴壁和稳定重建。

远端血管直径细、血管壁相对敏感，因此远端动脉瘤的FD释放操作应更加轻柔。术中应尽量减少反复推送、牵拉及不必要的导丝、导管操作，避免对血管壁及内膜造成损伤，从而降低血管痉挛、内膜损伤、支架贴壁不良以及支架内血栓形成等并发症。

对于瘤颈较宽的大型动脉瘤，FD跨越瘤颈后，瘤颈部游离支架段缺乏血管壁支撑，稳定性相对较差，存在FD向瘤腔内疝入或移位的风险。此时联合瘤内弹簧圈栓塞具有多重作用：一是为瘤颈部FD提供一定支撑，提高支架稳定性；二是减少瘤内高速血流，降低术后早期动脉瘤破裂出血风险；三是促进瘤内血栓形成，并与FD的血流重构作用协同，促进动脉瘤进一步愈合。

参考文献：

1. Hou K, Lv X, Yu J. Endovascular Treatment of Posterior Cerebral Artery Trunk Aneurysm: The Status Quo and Dilemma. Front Neurol. 2022;12:746525. doi:10.3389/fneur.2021.746525.

2. Qi P, Tong X, Liang X, et al. Flow diversion for posterior circulation aneurysms: a multicenter retrospective study. Ther Adv Neurol Disord. 2023;16:17562864231176187. doi:10.1177/17562864231176187.

3. Günkan A, Vilardo M, Scarramal JPL, et al. Flow diversion for distal cerebral aneurysms: a systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2025. doi:10.1136/jnis-2025-023362.

术者简介

赵瑞

海军军医大学第一附属医院

海军军医大学第一附属医院医学博士，主任医师，博士生、博士后导师，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任。

擅长各类复杂脑血管病外科及微创治疗。主持国家科技部十四五重大专项子课题、国家自然基金及省部级课题等共12项。参与Tubridge血流导向装置等器具转化4项，参与PROTECT-MT、PARAT、DIRECT-MT、ENCHANTED-MT等高水平临床研究6项，以第一或通讯作者在LANCET、Brain等高水平杂志发表SCI论文20余篇，获国家专利8项。执笔国家指南、共识2部，副主编学术专著1部，参编5部，获教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、上海市科学技术一等奖等军队及省部级奖励6项。

任中国医师协会神经介入专委会脑出血学组副组长，中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会委员兼秘书、上海市医学会神经外科分会介入学组秘书、上海市医学会脑卒中分会青年委员等。