题目：

非经典静脉入路海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的血管治疗

摘要：

57岁女性，因左侧眼部进行性红肿2月余入院，伴左侧眼球突出、结膜充血水肿及视力下降。外院脑血管造影提示左侧颈内动脉海绵窦瘘，保守治疗症状无改善。既往有高血压、糖尿病病史。DSA证实为左侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（CS‑DAVF），岩下窦（IPS）未见显影，面静脉发育不良，遂选择经颈外静脉‑内眦静脉‑眶上静脉‑眼上静脉这一替代静脉入路，采用弹簧圈联合Onyx胶实施经静脉栓塞。术后即刻DSA显示动静脉瘘口完全闭塞，头颅CT排除颅内继发性出血；患者眼部症状逐步缓解，术后第3天球结膜充血完全消退。本病例提示，对于岩下窦通路不可建立的海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，经眶上‑眼上静脉顺行静脉入路是安全有效的备选方案，但需警惕静脉破裂、眶内出血等手术相关风险。

ABSTRACT: A 57‑year‑old female was admitted with progressive redness and swelling of the left eye for more than two months, accompanied by left‑sided proptosis, chemosis and decreased visual acuity. Cerebral angiography performed at an outside hospital suggested a left internal carotid‑cavernous sinus fistula, yet conservative treatment failed to relieve her symptoms. She had a past medical history of hypertension and diabetes mellitus. Digital subtraction angiography confirmed a left cavernous‑sinus dural arteriovenous fistula (CS‑DAVF). The inferior petrosal sinus (IPS) was not opacified and the facial vein was hypoplastic. An alternative venous approach via the external jugular vein‑angular vein‑supra‑orbital vein‑superior ophthalmic vein was adopted, and transvenous embolization was performed using coils the onyx. Immediate postoperative DSA demonstrated complete obliteration of the arteriovenous fistula, and postoperative cranial CT ruled out secondary intracranial hemorrhage. The patient’s ocular symptoms resolved gradually, with total disappearance of conjunctival congestion on postoperative day 3. This case indicates that the antegrade trans‑supraorbital‑superior ophthalmic vein approach serves as a safe and effective alternative for CS‑DAVF when the IPS access is unobtainable. Nevertheless, procedure‑related risks including venous rupture and intra‑orbital hemorrhage should be kept in mind.

前言

病例简介

患者：女性，57岁

主诉：左侧眼进行性红肿2月余

现病史：2月前逐渐出现左侧眼球突出，呈进行性加重，伴左侧结膜充血水肿、视力下降。于外院行脑血管造影检查，提示：左侧颈内动脉海绵窦瘘。保守治疗无效

既往史：否认近期明显头部外伤史，既往有高血压病、糖尿病病史多年

诊断和诊断依据

治疗计划：栓塞左侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

治疗目标：封闭动静脉分流、降低海绵窦静脉压并预防逆行性皮质静脉回流（CVR）导致的颅内出血或神经功能恶化。

血管内治疗策略：经静脉栓塞（TVE）为首选

总体定位：TVE已成为CS‑DAVF首选治疗策略，较经动脉栓塞（TAE）并发症更少。

栓塞材料：弹簧圈联合Onyx胶是常用组合，弹簧圈作为支撑可减缓血流并防止胶进入重要引流静脉，Onyx可在多房结构中充分弥散以封闭瘘口。

入路选择：最常用经同侧/对侧岩下窦（IPS）入路；当IPS不可达或闭塞时，眶上静脉（SOV）为重要替代入路。

靶向 vs 非靶向栓塞：靶向栓塞：理想情况下精准封闭分流袋/瘘口并尽量保留海绵窦腔；成功实施时即刻闭塞率高、并发症低。

非靶向栓塞：当静脉解剖复杂、微导管难以到达或分流弥漫时，可行全海绵窦填塞；虽有效但颅神经损伤及干扰生理静脉回流风险更高。

小结：对于局限性、可精确定位的瘘口，靶向栓塞优于全窦填塞，其症状改善率更高且并发症更低。但对于弥漫性或多供血病变，往往难以实现精准靶向，可能需要非靶向或分期治疗。

IPS不显影时的策略：在“IPS不显影”人群中，SOV途径初始成功率高于IPS再通，且并发症发生率低，可作为优先替代方案。

经动脉栓塞（TAE）的应用

总体定位：由于供血动脉常呈弥漫、双侧且来自ICA/ECA的小硬膜支，TAE技术难度较大，通常不作为首选。

适用场景：主要用于姑息性减少分流、作为TVE失败后的补充，或在寡供血动脉且TVE不可行时考虑。

风险提示：高强度液体栓塞可能导致危险吻合反流、血管损伤及缺血并发症，需谨慎选择。

介入治疗方案

DSA造影：R-ICA

动脉期海绵窦、蝶顶窦、眼上静脉提前染色，提示瘘口位于左侧海绵窦

DSA造影

DSA造影：R-ECA

DSA造影：L-ICA

DSA造影：L-ECA

DSA造影：3D ICA/ECA

DSA造影：VA

通路建立-锁骨下静脉（SCV）-颈外静脉（EJV）

通路建立-颈外静脉（EJV）-眶上静脉（增粗）-内眦静脉-眼上静脉-海绵窦，面静脉不发达

通路建立-工作角度-中间导管到位

通路建立-微导管输送到位

海绵窦内“栓子”形成

复查造影，确认瘘内栓塞程度

Onyx胶栓塞瘘口

工作角度复查造影

常规复查造影：瘘口染色消失

术后DSA造影：3D ICA/ECA

术后复查头颅CT排除继发性出血

术前：左眼球结膜充血

术后第一天：左眼球结膜充血减退

术后第三天：左眼球结膜充血消失

专家点评：何旭英教授

本病例是一例典型海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，充分体现了复杂CS‑DAVF的介入手术思路。

该病例岩下窦通路不可用，团队熟练选用变异通路经颈外‑眶上‑眼上静脉这一高难度替代静脉入路，顺利将微导管输送至海绵窦瘘口区域，采用弹簧圈联合Onyx胶进行栓塞，既实现瘘口完全闭塞，又最大程度减少海绵窦过度填塞，术后患者眼部症状快速缓解，整体治疗策略规范，手术流程完整，是IPS不显影复杂CS‑DAVF治疗的优秀实践案例。

同时需要注意，经面‑眼上静脉入路解剖路径迂曲，对术者导管操控能力要求高，存在静脉破裂眶内出血风险，术前要充分评估静脉解剖条件，栓塞前仔细分析静脉端结果很重要。