【OCIN CASES】教学病例-100：麒麟密网支架结合弹簧圈治疗大脑前动脉大型动脉瘤一例

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

术　　者：冯政哲海军军医大学第一附属医院

　　　　　张广浩海军军医大学第一附属医院

　　　　　高建春成都市新都区第三人民医院

　　　　　高　晨上海中医药大学附属龙华医院

指导专家：赵　瑞海军军医大学第一附属医院

点评专家：许　奕 海军军医大学第一附属医院

题目：

麒麟密网支架结合弹簧圈治疗大脑前动脉大型动脉瘤一例

Kylin FD-combined coil embolization for large anterior cerebral artery aneurysm

摘要：

67岁女性，因体检发现大脑前动脉动脉瘤8月余就诊。8个月前外院头颅MRI检查提示右侧大脑前动脉动脉瘤，我院光子CTA证实右侧大脑前动脉A2段大型宽颈动脉瘤。于我院接受脑血管造影检查和血管内治疗，手术顺利，术后随访恢复良好，现报道如下。

ABSTRACT: A 67-year-old woman presented with a large anterior cerebral artery aneurysm discovered during a physical examination more than 8 months ago. Eight months prior, head CTA at another hospital revealed a saccular protrusion in the A2 segment of the right anterior cerebral artery, diagnosed as an aneurysm. Photon CTA indicated a large aneurysm with a wide neck. She underwent cerebral angiography and endovascular treatment at the Cerebrovascular Center of Changhai Hospital. The procedure was successful, and postoperative follow-up showed good recovery. The case is now reported as follows.

前言

大脑前动脉远端动脉瘤（distal anterior cerebral artery aneurysms, DACAAs），即起源于前交通动脉复合体以远、累及A2段及以远的动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤的1%~9%。该区域位置深在，载瘤动脉管径细小，瘤颈常累及胼周动脉、胼缘动脉等重要分支，开颅夹闭及常规血管内治疗均面临较大挑战^[1,2]。对于大型动脉瘤，治疗的主要目标为在确保瘤体完全闭塞的同时，保持载瘤动脉主干及其分支、穿支血管的通畅。血流导向密网支架（Flow Diverter, FD）通过高金属覆盖率及致密网孔重塑载瘤动脉血流、促进瘤内血栓形成，已成为治疗大型、巨大及复杂颅内动脉瘤的重要重建性治疗手段^[3]。近年来多项报道显示，FD治疗未破裂DACAA可获得82%~89%的完全闭塞率，症状性穿支闭塞少见（约1.1%），并发症发生率低^[4,5]。与单纯FD植入相比，FD辅助弹簧圈栓塞可提高大型及巨大动脉瘤的完全闭塞率，并降低围手术期出血并发症风险^[6]。本文报道一例位于右侧大脑前动脉A2段的大型动脉瘤，我们采用麒麟密网支架结合弹簧圈栓塞技术成功实现了动脉瘤的完全闭塞，并保留了载瘤动脉及分支血管的通畅，现报道如下。

病例简介

患者：67岁，老年女性。

主诉：体检发现右侧大脑前动脉A2段动脉瘤8个月。

现病史：患者于2025年10月外院体检，行头颅MR提示右侧大脑前动脉可疑动脉瘤，我院头颅光子CTA检查示右侧大脑前动脉A2段大型动脉瘤。

既往史：高血压病。

查体：无明显神经系统阳性体征。

术前影像学检查

2025-08-18 头颅MR提示右侧大脑前动脉远端囊性流空影，形态不规则。

2026-06-24 头颅CTA提示右侧大脑前动脉大型动脉瘤，瘤体不规则，瘤颈位于右侧大脑前动脉A2段，前交通动脉开放。

2026-06-26 脑血管造影提示右侧大脑前动脉A2段大型动脉瘤，瘤体大小约15.8mm*9.6mm，形态不规则，伴明显射流征，近端A1直径约1.7mm，远端A2段直径约1.7mm。

诊断和鉴别诊断

（一）诊断：

1、右侧大脑前动脉A2段未破裂大型宽颈囊状动脉瘤。

（二）诊断依据

1、患者为67岁女性，头颅MR示右侧大脑前动脉远端囊性流空影，形态不规则；

2、头颅CTA显示病变起源于右侧大脑前动脉A2段，呈局限性不规则瘤样膨出。

（三）鉴别诊断

1、大脑前动脉夹层动脉瘤：常表现为节段性梭形扩张、串珠样改变、局部狭窄，或可见内膜瓣、双腔征。本例病变呈局限性囊状膨出、瘤颈明确，影像学未见典型夹层征象；

2、假性动脉瘤：多与外伤、感染或医源性血管损伤相关，影像学可表现为形态不规则、缺乏明确瘤颈及造影剂排空延迟。现有病史无相关诱因，且CTA及DSA显示病变具有明确瘤颈。

治疗策略

1、患者前循环大型动脉瘤，瘤体不规则，破裂风险高，手术指征明确；
2、拟采用血流导向密网支架结合弹簧圈治疗。

术前药物准备

术前3天，阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid，术前AA抑制率100%，ADP抑制率100%，CYP2C19的基因型检测提示快代谢。

手术治疗

麻醉方式：全麻。

材料：

1、通路导管：NeuroMax 90cm、6F TracLine 115cm

2、微导丝：Synchro 2 0.014inch 200cm、Floppy 0.014inch 300cm

3、微导管：Echelon-10 0.017inch、Prowler Select plus 0.021inch

4、弹簧圈：Axium 14/40、12/40、8/30、6/15

5、支架：麒麟 2.5/20

操作过程：

术前正侧位造影

工作角度

Echelon-10在Synchro 2辅助下超选到大脑前动脉A3段以远

撤出Synchro 2，交换3m Floppy微导丝预留到位，撤出Echelon-10微导管；弹簧圈微导管Echelon-10在Synchro 2微导丝辅助下超选到动脉瘤腔

填入第一枚成篮圈

相继填入3枚弹簧圈

Prowler Select Plus在Floppy辅助下交换到位

释放麒麟密网支架

完全释放支架后术后即刻动脉瘤完全不显影，支架贴壁良好，远端血流通畅

支架和弹簧圈形态

术后正侧位造影

术后稀释增强Dyna CT

预后与随访：

术后Dyna CT未见出血，稀释增强Dyna CT提示支架远近端贴壁良好，患者麻醉苏醒顺利，术后即刻无不适，查体无神经系统阳性体征。

术后患者病情平稳，顺利出院。

术后1个月临床随访患者无不适，查体无神经系统阳性体征。

讨论

1、治疗的主要目标是在有效闭塞动脉瘤的同时，重建载瘤动脉，恢复其相对正常的解剖形态与血流动力学。对于大型宽颈动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞往往难以实现稳定、致密的瘤腔填塞，术后复发风险高；而对于伴有明显射流征的大型动脉瘤，单纯植入血FD后，瘤内血流动力学可能发生较大改变，且血栓形成过程相对缓慢，存在迟发破裂的潜在风险^[7]。FD联合弹簧圈栓塞能够从早期瘤腔减流与后续血流重塑两个层面发挥作用：弹簧圈可即时减少瘤腔内血流，促进早期血栓形成；FD则通过覆盖瘤颈重塑载瘤动脉血流，促进动脉瘤进一步闭塞及载瘤动脉修复^[3,6]。此外，预置的弹簧圈还可为FD跨越宽瘤颈释放提供一定的机械支撑，降低FD向瘤腔内疝入的风险。因此，结合本例动脉瘤体积较大、瘤颈相对较窄并伴明显射流征等特点，选择FD联合弹簧圈的重建性治疗策略具有合理性。既往研究亦提示，对于大型及巨大囊性动脉瘤，FD联合弹簧圈可能获得更高的完全闭塞率，但其安全性仍需结合具体解剖条件进行评估^[6]。

2、FD植入时机主要包括一期联合治疗和二期分期治疗。二期策略通常先行弹簧圈栓塞，待瘤内血栓及弹簧圈形态相对稳定后，再择期植入FD，其优势在于可先降低瘤腔内血流，理论上有助于减少FD植入后血流动力学骤变及迟发性破裂风险^[8,10]；Lv等报道的30例大型及巨大动脉瘤分期治疗队列中无一例发生出血性或缺血性并发症，末次随访时完全或次全闭塞率为86.7%^[8]；另一项分期系列研究报道间隔中位时间79天后行FD植入，12个月随访完全闭塞率达81.8%，且未观察到永久性并发症或迟发性破裂^[9]。然而，分期策略亦存在局限：两次手术累积费用高、等待期内仍存在未完全闭塞动脉瘤的破裂风险，且瘤腔在间隔期内明显进展时将影响二期FD植入的时机与效果。

3、本例为未破裂大型宽颈动脉瘤，患者病情稳定，术前双联抗血小板治疗反应良好，一期手术可在单次操作中同时完成血流导向与瘤腔填塞，加速瘤内血栓形成，缩短闭塞进程，避免二次手术相关的麻醉、穿刺及抗血小板方案调整等风险；另外，麒麟密网支架通体显影的设计有助于术中精准定位与贴壁评估，进一步保障了一期植入的技术安全。本例术后即刻动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉及分支血流通畅，临床随访结局良好，提示一期FD辅助弹簧圈栓塞策略在本例中的技术可行性。需指出的是，一期治疗并非适用于所有大型动脉瘤，具体方案仍应根据动脉瘤的破裂状态、瘤内血栓情况、射流特征、载瘤动脉条件及FD特点进行个体化选择。

学习要点

1、对于大型宽颈且伴明显射流征的颅内动脉瘤，治疗目标不仅是闭塞瘤腔，还应重建载瘤动脉、恢复正常血流动力学。FD联合弹簧圈可兼顾早期瘤腔减流与远期血流重塑。

2、合适的FD选择与精准释放技术是提高技术成功率、优化血管重建效果并降低围术期并发症的关键。

3、弹簧圈预先形成的瘤内支撑结构有助于FD稳定跨越宽瘤颈释放，减少支架向瘤腔内疝入的风险；术中应在保证支架良好贴壁及远端血流通畅的前提下，合理控制弹簧圈填塞程度。

专家点评：许奕教授

1、大脑前动脉远端大型动脉瘤通常具有瘤颈宽、载瘤动脉管径细小及重要分支参与等特点，治疗目标不仅是实现动脉瘤闭塞，还包括维持大脑前动脉主干及分支血流，尽可能恢复相对正常的血流动力学。本例采用血流导向密网支架联合弹簧圈的一期治疗策略，先通过弹簧圈降低瘤腔内血流并形成一定的瘤内支撑，再利用密网支架覆盖瘤颈、重建载瘤动脉，兼顾了早期减流与远期血管重建的治疗目的。

2、对于大脑前动脉A2段等远端、细小载瘤动脉，密网支架的输送系统兼容性和远端到位能力是影响治疗可行性的关键因素。3.5mm及3.5mm以下的麒麟密网支架可通过0.21in微导管释放，更适合远端动脉瘤的治疗。相较于需要更大内径输送系统的装置，该设计有助于在细小、迂曲的远端血管内完成超选和支架释放，扩大了密网在远端动脉瘤中的应用范围。本例患者术者还采用了3m交换微导丝预留技术，可避免在细小载瘤动脉内同时置入两根微导管，降低了缺血并发症的风险。

3、本例术后即刻造影动脉瘤完全不显影、支架贴壁良好且远端血流通畅，但目前尚未完成DSA造影随访，因而仍不能据此判断动脉瘤的远期闭塞状态及血管重建效果。需要注意的是，小直径载瘤动脉植入密网支架后，远期支架内血栓形成及载瘤动脉闭塞的风险相对较高，抗血小板治疗的时间通常需要适当延长。后续应结合血小板功能、出血风险及影像学随访结果制定个体化抗血小板方案。

总体而言，本例成功展示了麒麟血流导向密网支架联合弹簧圈一期治疗大脑前动脉大型动脉瘤的可行性与短期疗效，为远端动脉瘤的重建性治疗提供了有价值的临床参考。

参考文献：

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点评专家简介

许奕

海军军医大学第一附属医院

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心教授，主任医师，博士生导师。

中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会副主任委员。

从事神经外科工作近三十余年，擅长颅内血管性疾病的介入诊疗及外科手术（动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑血管动脉硬化性狭窄）；脊髓血管性疾病的诊疗及介入手术；近二十多年主要从事脑血管病的研究，在国内较早地开展各类脑、脊髓血管性疾病的神经介入手术，年手术量超500例、治疗水平居国内领先。

术者简介

冯政哲

海军军医大学第一附属医院

医学博士，副主任医师、副教授，海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主诊医师。中国医师协会神经介入专业委员会创新与转化学组委员，国家卫健委脑防委卒中中心培训基地、英国皇家外科学院神经外科学部认证神经介入专科培训导师。主要擅长各类脑血管病（脑动脉瘤、脑动脉狭窄、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、创伤性脑血管病）的微创外科和介入治疗。担任《World Neurosurgery》《BMC Neurology》《Journal of Clinical Neuroscience》等SCI期刊审稿人。主持国家和省部级自然科学基金5项，共发表学术论文30余篇、SCI收录20余篇，主编或参编专著6部，授权专利4项。获海军军医大学“A”级优秀教员、长海医院优秀共产党员等荣誉和奖励。