主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
术 者：方 淳 上海市同济医院（同济大学附属同济医院）
徐霁充 上海市同济医院（同济大学附属同济医院）
严 烁 上海市同济医院（同济大学附属同济医院）
点评专家：刘建民 海军军医大学第一附属医院
题目：
大脑后动脉血泡样动脉瘤急诊FD治疗效果与短期随访
摘要：
病例1：67岁男性患者，入院1小时前无明显诱因出现突发头痛，伴恶心呕吐数次，为胃内容物，急诊查头颅CT示蛛网膜下腔出血，完善检查后患者出现意识障碍、呼吸困难。急诊行全脑血管造影，明确左侧大脑后动脉P2段血泡样动脉瘤，直径约1mm，形态欠规则，术中行经导管颅内动脉瘤血流导向装置植入术，术后即刻：支架近端位于大脑后动脉开口处，丘脑深穿支显影通畅。术后半年随访，动脉瘤愈合良好，丘脑深穿支血流通畅，mRS 0分。
病例2：72岁男性患者，因“头晕1天，加重伴头痛1小时”来诊，急诊查头颅CT示蛛网膜下腔出血。急诊行全脑血管造影，示右侧大脑后动脉P1段管腔粗细不均，最狭窄处约50%，局部可见血泡样突起，术中行经导管颅内动脉瘤血流导向装置植入术，术后即刻支架内血流通畅，丘脑深穿支等重要分支血管可见显影，mRS0分。
ABSTRACT:
Case 1: A 67-year-old male presented with sudden onset of headache with no identifiable trigger 1 hour prior to admission, accompanied by multiple episodes of nausea and vomiting of gastric contents. Emergency cranial CT demonstrated subarachnoid hemorrhage. Following diagnostic workup, the patient developed altered mental status and respiratory distress. Emergency digital subtraction angiography identified a blood-blister-like aneurysm measuring approximately 1 mm with irregular morphology at the P2 segment of the left posterior cerebral artery. The aneurysm was treated with endovascular flow-diverter implantation. Immediate post-procedural angiography showed the proximal end of the stent positioned at the orifice of the posterior cerebral artery, with preserved patency of thalamic perforators. At 6-month follow-up, complete aneurysm healing and persistent patency of thalamic perforators were confirmed, and the patient achieved an mRS score of 0.
Case 2: A 72-year-old male was admitted with a 1-day history of dizziness that worsened with headache for 1 hour. Emergency cranial CT revealed subarachnoid hemorrhage. Emergency DSA demonstrated irregular luminal contour of the P1 segment of the right posterior cerebral artery, with focal stenosis of approximately 50% and a blood-blister-like outpouching. Endovascular flow-diverter implantation was performed. Immediate post-procedural angiography demonstrated good in-stent flow and preserved opacification of critical branches including thalamic perforators. The patient was discharged with an mRS score of 0.
前言
大脑后动脉血泡样动脉瘤是一种罕见但极具挑战性的脑血管疾病。其在所有颅内动脉瘤中的发生率不足1%，该类动脉瘤具有壁薄、基底宽、形态不规则的特点，极易在术中或术后早期发生再破裂，预后较差。
目前，对于破裂颅内动脉瘤的治疗方式主要包括：开颅夹闭、支架辅助栓塞、血流导向装置（FD）置入及覆膜支架等。近年来，随着介入材料的发展，FD治疗因其能够通过改变血流动力学促进瘤腔内血栓形成并实现血管重建，逐渐成为处理此类病变的重要选择。相较于传统的单纯弹簧圈栓塞，急诊FD治疗具有以下优势：其一，避免了直接进入脆弱瘤腔的操作，降低了术中再破裂风险；其二，通过覆盖载瘤动脉节段，可实现瘤颈及病变血管的整体修复；其三，远期愈合率高，复发率低。然而，其应用亦面临诸多难点：包括急诊条件下抗血小板药物准备不充分带来的血栓或出血风险、穿支动脉（如丘脑穿支）闭塞可能导致的严重神经功能缺损，以及支架精准定位的技术要求高等。
本文分享的两例病例分别累及左侧PCA P2段和右侧PCA P1段，均表现为蛛网膜下腔出血，并在急诊状态下接受了FD植入治疗。术后即刻影像均显示穿支血管显影良好，提示术中穿支保护成功。1例半年随访结果显示动脉瘤愈合满意，穿支血流通畅，未出现缺血性并发症。
病例1简介
患者：67岁，男性。
主诉：突发头痛1小时。
现病史：患者于1小时前无明显诱因下突发头痛，后逐渐加重且放射至颈部，伴恶心呕吐数次，为胃内容物，急诊查头颅CT示蛛网膜下腔出血，完善检查后患者出现意识障碍、呼吸困难，伴血氧饱和度下降至88%左右，立即予以气管插管。
既往史：高血压病史10余年，最高血压160/90mmHg。
查体：浅昏迷，气管插管状态，痛刺激不睁眼，颈抵抗，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，痛刺激四肢可见收缩，双侧病理征未引出。GCS评分：1-T-4分，Hunt-Hess分级：IV级。
初步诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血；2、高血压2级（很高危）。
术前影像学资料
头颅CT：小脑蚓部处积血（向椎管内延伸），小脑纵裂、第三、第四脑室、中脑导水管和三脑室均见积血。
DSA造影：左侧大脑后动脉P2段血泡样动脉瘤，直径约1mm，形态欠规则。
诊断和诊断依据
一、诊断
1. 左侧大脑后动脉动脉瘤伴蛛网膜下腔出血
2. 高血压2级（很高危）
二、诊断依据：
1. 左侧大脑后动脉动脉瘤伴蛛网膜下腔出血：患者急性起病，主要表现为头痛，进展性意识障碍，查体脑膜刺激征阳性，头颅CT示蛛网膜下腔出血，DSA示左侧大脑后动脉P2段血泡样动脉瘤。
2. 高血压2级（很高危）：高血压病史10余年，最高血压160/90mmHg。
鉴别诊断
1. 外伤性蛛网膜下腔出血：患者无明确颅脑外伤、撞击、摔伤等病史，头颅CT无颅骨骨折、脑挫伤、外伤性血肿等伴随影像改变，DSA提示明确颅内动脉瘤责任病灶，可完全排除外伤性蛛网膜下腔出血。
2. 颅内囊性动脉瘤破裂出血：囊性动脉瘤多瘤体规整、瘤颈清晰、形态典型，本例DSA提示病灶为P2段薄壁、宽基底、形态不规则的血泡样突起，无典型囊性动脉瘤结构，影像特征差异显著，可鉴别。
3. 脑动静脉畸形（AVM）破裂出血：脑动静脉畸形DSA特征性表现为异常血管团、供血动脉及引流静脉早显、血管结构紊乱。本例DSA未见血管畸形、动静脉瘘及异常引流血管，可排除。
治疗方案
治疗策略：
后循环血泡样动脉瘤，瘤壁极薄，直径仅1mm，弹簧圈无法稳定填塞，极易术中破裂；载瘤动脉本身存在动脉壁夹层损伤，治疗核心不是“填塞”，而是重建病变段血管壁、重构血流动力学。以"载瘤动脉重建+避免瘤腔内操作"为主线，在穿支保护前提下优选表面修饰涂层FD。
围手术期抗栓方案：术中阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg鼻饲，替罗非班0.024μg/(kg·min)持续泵注（维持24-48h）。术后复查头CT，监测AA、ADP酌情调整抗板方案。
设备和手术耗材
1. 设备：东软NeuAngio 43C医用血管造影X射线机（DSA）
2. 手术耗材：6F Neuron™ Max长鞘（0.088"×90cm，Penumbra，美国）、5F×115cm远端通路导管、Transend™ EX Platinum微导丝（0.014"×205cm，Boston Scientific，美国）、Marksman™微导管（0.027"×150cm，Medtronic，美国）、Pipeline™ Flex with Shield Technology™血流导向装置（2.5mm×16mm，Medtronic，美国）
治疗过程
经支架微导管释放一枚Pipeline 2.5*16mm支架覆盖左侧大脑后动脉动脉瘤。
多角度造影探查病灶形态与毗邻关系，在3D-DSA图像上精确测量病变长度、载瘤动脉直径与角度，并预设支架的直径和释放位置，以最终选择释放支架的直径和长度。
支架头端于动脉瘤远端正常血管壁先释放一小部分，远端位置锚定后缓慢释放支架，支架近端避免越过大脑后动脉开口。
释放后微导丝支架内"按摩"助贴壁。
多角度透视+3D重建确认支架充分打开并贴壁；术后即刻瘤腔应有造影剂瘀滞即为血流转向生效，不要求即刻不显影。
即刻造影见：支架位置良好，支架近端位于大脑后动脉开口处，贴壁满意，支架内血流通畅，丘脑深穿支可见显影，动脉瘤内血流滞留，大脑后动脉远端血管正常显影，血流TICI 3级。
术后Dyna CT：未见出血增加。
术后半年复查DSA：
动脉瘤未见显影，丘脑深穿支可见显影。
术后半年随访：
患者神清，对答切题，四肢肌力V级，四肢肌张力正常，mRS 0分。
病例2简介
患者：72岁，男性。
主诉：头晕1天，加重伴头痛1小时。
现病史：1天前患者无明显诱因下头晕，今晨7:00晨起后头晕加重，伴头痛，且疼痛放射至后颈部，伴颈部僵硬，无意识障碍，急诊查头颅CT示蛛网膜下腔出血。
既往史：自述心律失常病史，具体不详；否认高血压、糖尿病、脑卒中等疾病史。
查体：P：63次/分，BP：180/97mmHg。神清，精神萎，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，颈抵抗。GCS评分：15分。Hunt-Hess分级：I级。
初步诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、高血压3级（很高危）；3、心律失常。
术前影像学资料
头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑池积血。
DSA造影：
右侧大脑后动脉P1段管腔粗细不均，最狭窄处约50%，局部可见血泡样突起。
诊断和诊断依据
一、诊断
1. 左侧大脑后动脉动脉瘤伴蛛网膜下腔出血
2. 高血压3级（很高危）
3. 心律失常
二、诊断依据：
1. 左侧大脑后动脉动脉瘤伴蛛网膜下腔出血：患者急性起病，主要表现为头痛，查体脑膜刺激征阳性。头颅CT示蛛网膜下腔出血，DSA示右侧大脑后动脉P1段局部见血泡样突起。
2. 高血压3级（很高危）：入院血压180/97mmHg。
3. 心律失常：患者自诉心律失常病史，入院心电图示频发房早。
鉴别诊断
1. 颅内囊性动脉瘤破裂出血：囊性动脉瘤多瘤体规整、瘤颈清晰、形态典型，本例DSA提示病灶为P2段薄壁、宽基底、形态不规则的血泡样突起，无典型囊性动脉瘤结构，影像特征差异显著，可鉴别。
2. 高血压性脑出血破入蛛网膜下腔：高血压性脑出血多以脑实质血肿为原发灶，可破入蛛网膜下腔继发SAH。本例头颅CT无脑实质血肿，出血仅局限于蛛网膜下腔，且DSA明确动脉瘤为出血责任灶，可排除。
3. 中枢神经系统血管炎：中枢神经系统血管炎DSA多表现为颅内多血管节段性狭窄、扩张、串珠样改变。本例为单发局限性血管膨出，无血管炎典型影像及临床病史，可排除。
治疗方案
治疗策略：
大脑后动脉P1段动脉瘤，载瘤动脉管腔不规则、局限性50%狭窄，局部薄弱壁膨出形成血泡样突起，可能存在夹层腔。核心治疗目标血流导向装置载瘤动脉重建，而非瘤腔填塞，同时修复夹层、封闭血泡薄弱膨出点，FD释放后可借助径向支撑与远期内皮化改善局限性狭窄，兼顾P1段发出的丘脑穿支等重要分支保护。
围手术期抗栓方案：术中阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg鼻饲，替罗非班0.024μg/(kg·min)持续泵注（维持24-48h）。术后复查头CT，监测AA、ADP酌情调整抗板方案。
设备和手术耗材
1. 设备：西门子ARTIS pheno医用血管造影X射线机（DSA）
2. 手术耗材：手术耗材：6F Neuron™ Max长鞘（0.088"×90cm，Penumbra，美国）、5F×115cm远端通路导管、Phenom™27微导管（0.027"×150cm，Medtronic，美国）、Transend™ EX Platinum微导丝（0.014"×205cm，Boston Scientific，美国）、Pipeline™ Flex with Shield Technology™血流导向装置（2.5mm×18mm，Medtronic，美国）
治疗过程
经支架微导管释放一枚Pipeline 2.5*18mm支架覆盖P1段动脉瘤。
即刻造影见：支架位置良好，贴壁满意，支架内血流通畅，支架近端位于P1段，丘脑深穿支等重要分支血管可见显影，远端分支血管未见异常。
术后Dyna CT：未见出血增多。
患者出院情况：神清，精神可，对答切题，四肢肌力、肌张力正常。GCS评分：15分。
术后1个月复诊：无新发缺血症状，MRI无新发缺血病灶。
术后1个月CTA：右侧大脑后动脉支架植入术后改变。
讨论
血泡样动脉瘤因血管壁（缺乏正常管壁结构）上片状、半球状或水泡样的隆起，瘤壁极薄，仅一层外膜或纤维组织、血栓构成，血流冲击下极易发生破裂。破裂后再出血风险、致死率高，是神经介入高危病变。该类病变以颈内动脉床突上段最为好发，大脑后动脉（PCA）来源的血泡样动脉瘤极为罕见，缺乏大样本研究及统一诊疗标准。本组2例病变分别累及PCA P1、P2段，涵盖主干夹层样改变与远端微小血泡样突起两类表现，可为后循环少见破裂动脉瘤的急诊治疗提供参考。
传统弹簧圈栓塞或支架辅助栓塞不适用于PCA血泡样动脉瘤。对于P2段微小（1mm）不规则病变，无有效瘤腔可供填塞，微导管超选极易诱发术中破裂；且传统栓塞仅能处理局部瘤体，无法修复载瘤动脉，远期复发率较高。对于P1段合并50%狭窄的夹层病变，常规栓塞无法改善管腔狭窄及夹层病变，术后仍存在血管痉挛、低灌注及迟发闭塞风险，治疗局限性显著。
血流导向装置（FD）可通过高金属覆盖率重塑局部血流、隔绝动脉瘤、促进载瘤动脉内皮化，是目前复杂血泡样动脉瘤的优选治疗方式。本组2例均采用表面修饰涂层FD重建治疗，通过精准支架覆盖封闭薄弱血管壁，规避再出血风险。其特有的磷酸胆碱抗栓涂层，可降低急性期血栓风险，更适配SAH抗栓受限的特殊临床场景。
PCA区域FD植入属于超适应症应用，较前循环病变技术难度更高、并发症风险更大。PCA P1、P2段重要穿支丰富、终末乏代偿，支架网孔覆盖、贴壁不良及术后痉挛均可导致穿支缺血事件；同时后循环血管纤细迂曲，支架精准释放及远期血管重塑难度更大。本组短期随访结果提示动脉瘤愈合良好、穿支通畅，初步证实该方案的短期安全性，远期支架通畅性与血管重塑效果仍需长期随访及更多病例验证。
综上，血泡样动脉瘤以防止再出血为治疗首要目标，采用以血管重建、血流优化、穿支保护为核心的治疗策略。针对不同病变特点实施个体化治疗，结合急性期平衡抗栓与规范随访，可有效降低再出血及缺血并发症，本次病例分享为此类少见高危后循环动脉瘤的急诊介入治疗提供临床参考。
学习要点
1. 精准识别：BBA瘤体小、壁极薄，破裂后出血凶险，需快速诊断。
2. 急诊治疗逻辑：血流导向装置（FD）核心目标是重建载瘤动脉管壁，改变局部血流动力学，促进内膜修复。破裂病例个体化平衡围术期抗栓，防范血栓与再出血。
专家点评：刘建民教授
1. 掌握血泡样动脉瘤的疾病本质与临床特点：大脑后动脉血泡样动脉瘤临床相对罕见、缺乏统一诊疗规范，具有瘤体微小、形态不规则、再出血风险极高等特点。多角度造影探查病灶形态与毗邻关系，明确诊断，结合患者临床体征进行密切、动态观察。
2. 摒弃传统栓塞思维：此类微小BBA不适用单纯弹簧圈栓塞及常规支架辅助栓塞，临床核心治疗思维在于通过有效隔绝手段，阻断血流冲击，最大程度降低再破裂出血的发生率,以载瘤动脉壁重建、血流动力学重塑、血管内皮化修复为主。
3. 理解急诊SAH下抗血小板管理的权衡逻辑：术前完善双抗准备是理想方案但并非总能实现，本组2例病例采用表面修饰涂层FD以降低血栓倾向，联合小剂量替罗非班、双抗，术中及术后无血栓事件，术后监测AA、ADP均达目标范围，提示高出血风险下可实现相对安全的抗血小板药物治疗平衡。根据出血严重程度、有无脑室外引流、凝血功能等因素平衡出血与血栓风险，做个体化决策。
4. 建立规范的术后随访计划：短期3至6个月行DSA评估愈合和穿支通畅性，长期至少随访至1年，此后每1至2年复查一次，同时关注迟发性穿支闭塞的可能。
5. 培养个体化决策的临床思维：此类病变极为罕见，现有证据主要来自小样本回顾性研究，没有标准治疗方案。需结合患者血管条件、病变形态、出血分期个体化制定手术及围术期方案，建立复杂少见脑血管病的精准介入诊疗思维。
参考文献：
1.Torres JPV, Ribeiro MT, Tundisi NS, Lepine HL, Figueiredo EG. Efficacy of flow diversion in blister-like intracranial aneurysms during acute subarachnoid hemorrhage: a single-arm meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2025 Sep 4:jnis-2025-024020. doi: 10.1136/jnis-2025-024020. Epub ahead of print. PMID: 40908131.
2.Ospel JM, Brouwer P, Dorn F, Arthur A, Jensen ME, Nogueira R, Chapot R, Albuquerque F, Majoie C, Jayaraman M, Taylor A, Liu J, Fiehler J, Sakai N, Orlov K, Kallmes D, Fraser JF, Thibault L, Goyal M. Antiplatelet Management for Stent-Assisted Coiling and Flow Diversion of Ruptured Intracranial Aneurysms: A DELPHI Consensus Statement. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Oct;41(10):1856-1862. doi: 10.3174/ajnr.A6814. Epub 2020 Sep 17. Erratum in: AJNR Am J Neuroradiol. 2021 Oct;42(10):E76. doi: 10.3174/ajnr.A7238. PMID: 32943417; PMCID: PMC7661082.
点评专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
海军军医大学第一附属医院临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任、战创伤中心主任。
全军脑血管病研究所所长。
兼任国家卫健委百万减残专委会副主委、中国卒中学会副会长、中国医师协会介入医师分会副会长、中华医学会神经外科学分会副主委、上海市医师协会神经介入专委会主委等职务。
长期从事脑血管病的临床和基础研究，创建脑血管重建理论与技术体系，并推动其成为临床一线诊疗方案。
代表性成果发表在NEJM、LANCET、JAMA、Lancet Neurology、Stroke等期刊；撰写述评23篇，成果写入14部国际指南、2本国际教科书及多部专著。牵头制定国家卫健委临床指导规范3部、学会指南共识8部，主编专著10部；授权发明专利23项，全球首创4款脑血管重建关键器械，并实现科技成果转化；以第一完成人获上海市技术发明一等奖等省部级科技一等奖6项。获“中国脑卒中防治卓越贡献奖”及“世界神经介入科学成就奖”，入选英国皇家外科学院Fellow。
术者简介
方淳
上海市同济医院（同济大学附属同济医院）
主任医师，介入科主任，脑血管介入专家，国家卫健委脑卒中防治优秀中青年专家和突出贡献专家。中国卒中学会复合介入神经外科专业委员会副主任委员，中国卒中专科联盟专家委员会常委，中国卒中专科联盟卒中健康与促进专委会常委，上海医师协会神经介入专业委员会副会长，上海市医学会放射专委会介入组副组长，上海介入质量控制中心专家委员会委员，临港医疗器械创新中心专家委员会委员，国家卫健委能建中心周围血管介入培训基地负责人，上海市社会医疗机构协会首届神经介入专委会主任委员。沪西北脑卒中救治一体化协作和长三角脑血管病介入专科联盟的发起人。在器械创新研发方面颇具造诣，主持和参与多项上市前和后临床研究，国际首创颅内血管覆膜支架腔内隔绝技术主要专家之一，国际首发颅内血管腔内隔绝重建专家共识的主要发起人。申请多项发明和实用新型专利。至今发表SCI类等国际和国家级学术论文共40余篇，参编著作3部，副主编1部。担任国内外专业杂志的审稿专家或编委，曾获得过中华医学科技奖、上海科技进步一等奖和上海医学科技奖等奖项。
擅长治疗：从事介入诊疗工作近三十年，擅长脑血管疾病的介入诊疗，在颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、超早期脑梗死动脉溶栓、取栓和颅内动脉、颅颈部动脉狭窄的诊治方面积累了丰富的临床经验。致力于脑卒中救治的一体化综合治疗。
徐霁充
上海市同济医院（同济大学附属同济医院）
介入科副主任医师，中国老年医学学会脑血管病分会委员，上海社会医疗机构协会神经介入专委会副秘书长，上海市中西医结合学会介入专委会委员，上海市抗癌协会实体肿瘤聚焦诊疗专业委会委员。
长期从事介入诊疗临床工作；累及主刀完成介入手术超1万台；参与多项注册多中心临床研究项目，发表论文十余篇，其中SCI论文6篇，主持上海市卫计委课题1项。获上海市科技进步二等奖，第二届上海市发明创新大赛二等奖。参编著作3部。
严烁
上海市同济医院（同济大学附属同济医院）
介入科副主任医师。
中国医师协会神经介入专业委员会脑静脉学组委员，上海市医师协会神经介入专业委员会委员，上海市医学会脑卒中分会青年委员，上海市中西医结合协会介入分会青年委员，上海市医学会放射科专科分会介入学组委员。
从事介入治疗10余年，主要研究方向为脑血管和下肢血管疾病的影像诊断和介入治疗。以第一作者发表论文十余篇，其中SCI收录文章8篇，主持国家自然科学基金课题以及市级等多项课题，获批发明专利多项，获国际日内瓦发明奖。
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