病例简介
男，2月龄零3天，发现颅内出血39天，脑积水13天于2019年12月4日入院。
患儿系28+3周早产儿，生后40天来院。出生后第2天在当地医院行头颅B超发现颅内出血，此后头围进行性增大。经颅B超也证实脑室进行性增宽。为求进一步治疗转来我院。
既往史：患儿因早产后出生呼吸困难在外院治疗，予以肺表面活性物质、机械通气，CPAP辅助通气，期间有过呼吸暂停。积极予以抗炎、纠正贫血、预防呼吸暂停等处理。
出生史：患儿系第3胎第2产，胎龄29+3周。自然分娩，出生时体重1300g。
入院时体查：体重2090g，身长46cm，头围33.5cm。外貌早产，头颅无畸形无血肿。前囟6.0*6.0cm，张力高。
头部彩色多普勒超声检查显示：双侧脑室扩张，左侧脑室体部3.22cm，后角3.59cmm，右侧脑室体部2.95cm，后角4.97cm，冠状面前角弯曲弧度消失。第三脑室增宽，约1.04cm。
头部磁共振平扫+DWI显示（术前）：双侧脑室、三脑室及鞍上池明显扩大，四脑室形态大小未见明显异常，双侧脑室内可见片状短T1长T2信号灶，脑实质受压变薄，所示幕上深部脑白质长T1长T2信号灶，脑回增宽。中脑导水管变窄。
术前
患儿有脑室内出血及出血后脑室扩张。脑室内出血量不多，脑室扩张严重。评估后认为保守治疗可能难以改变脑积水的发生与进展，从而错失挽救脑组织的机会，不利于脑功能的恢复。且患儿在入院时及治疗期间已出现生长发育落后现象。应积极实施分流手术以最大程度挽救脑组织保留脑功能。遂在全麻下实施脑室腹腔分流手术。
分流手术后患儿脑室及头围大小逐步缩小稳定。生长发育开始追赶正常同龄儿。
术后
术后1年6月
体会与总结
早产儿尤其是胎龄小于32周者，由于大脑特有的血管解剖学特点，易发生基质-脑室内出血（简称脑室内出血，intraventricular hemorrhage，IVH）。部分重度患儿会发生出血后脑室扩张（posthemorrhagic ventricular dilatation, PHVD），生发基质随着胎龄增加逐渐消失，胎龄34-36周时发生基质几乎完全消失。出血风险也随之降低。在新生儿阶段借助经颅B超和磁共振可以很好的对脑室内出血与出血后脑室扩张进行评估监测，而不必行更加有创的检查手段。
对于脑室内出血量不多的患儿通过廓清脑室液减少脑积水发生率的作用有限。这些措施包括：脑室外引流手术、腰椎穿刺放液手术、帽状腱膜下引流手术及omaya囊植入穿刺引流手术。但是可以争取更多的时间等待吸收能力的增强恢复。同时也应该看到上述干预并非只给患者带来受益，其治疗风险也应予以评估。
此类患者的分流手术时机仍然需要更多的临床证据来明确或者由临床医生根据具体临床情况判断决策。早产儿体重情况也是分流手术应该考虑的因素之一。除心肺功能外，过低体重的患儿，其腹腔对脑脊液的吸收能力可能也存在不足。早期分流手术与推迟分流各有利弊。鉴于此类患者是出血引起的脑脊液循环障碍，因此未来有可能在蛛网膜下腔发育成熟吸收能力恢复后拔除分流管。使用有较高压力设置的分流管可能会让患者未来获益。
专家简介
赵杰 主任医师
中南大学湘雅医院
神经外科学博士，主任医师，博士生导师，博士后合作导师
担任中南大学湘雅医院神经外科小儿神经外科亚专科主任，中南大学湘雅医院脑积水诊疗中心负责人，中南大学湘雅医院儿童脑肿瘤MDT牵头人
兼任湖南省病理生理学会脑脊液疾病专业委员会主任委员，湖南省健康服务业协会儿童脑健康管理委员会主任委员，湖南省抗癌协会神经肿瘤分会常务委员，中国老年保健协会脑积水专病委员会常务委员，中国医药教育协会小儿神经外科分会常务委员，中国医师协会神经外科医师分会小儿学组委员，中国医师协会脑胶质瘤委员会生殖细胞肿瘤学组委员
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