高级别胶质瘤恶性程度高，IDH突变型预后相对优于IDH野生型，但仍易复发、治疗难度大。临床多采用手术+同步放化疗+辅助化疗的综合治疗，复发后需多线个体化方案调整。但多线治疗后交叉耐药、骨髓抑制等不良反应突出，亟需基于分子分型的个体化联合策略以延长疾病控制时间、改善生存质量。
本期分享一例IDH突变型星形细胞瘤（WHO4 级）， 经手术、放化疗及多线联合替尼泊苷、替莫唑胺、司莫司汀、贝伐珠单抗、艾伏尼布个体化治疗后实现长期疾病稳定。
患者基本信息
年龄：46岁（初诊时）。
主诉：头痛，伴恶心呕吐十余天。
既往史：右利手，神清语利，既往体健，无特殊家族史。
体格检查：神清，双侧瞳孔D=3.0mm，光反应灵敏；生命体征平稳；双侧鼻唇沟对称，四肢肌张力正常；左侧病理征（-），右侧病理征（-），颈软。
诊疗经过
MRI示：右额叶、胼胝体见多发结节，考虑弥漫性胶质瘤。
初诊MRI影像图
术式：神经导航+电生理监测+荧光素钠辅助下右侧额叶胶质瘤显微切除术。
术后72h内复查影像：胼胝体结节残留病灶需关注。
首次手术术中和术后72h内影像
病理诊断：星形细胞瘤，IDH突变型，WHO4级。
免疫组化：GFAP（+），Olig-2（+），IDH1（+），ATRX（+）BRAF（-），CD34（-），p53（80%+），MGMT（+/-）Ki-67：热点区域15%+。
分子检测：1p无缺失，19q无缺失，EGFR无扩增，TERT基因C228、C250为野生型，MGMT启动子甲基化状态：阳性，IDH1基因：R132H突变；IDH2基因：野生型；H3F3A、HIST1H3B基因：野生型；NGS提示：IDH突变，PI3K突变。
术后病理免疫组化
放疗：IMRT，GTV60Gy/30F。
化疗：同步替莫唑胺（TMZ）140mg。
放疗计划剂量分布
2022-12-02放疗后
2022-12-29放疗后4周
术式：右额叶、胼胝体肿物切除术。
术后病理：高级别胶质瘤，补充诊断：星形细胞瘤，IDH突变型，WHO4级。
免疫组化：GFAP（+），Olig-2（+），IDH1（+），ATRX（+），p53（弥漫强+），MGMT（-），Ki-67（10%+）；分子检测：IDH1R132H突变，1p无缺失、19q缺失。
病理类型未改变，Ki-67指数降低提示前期治疗有效。
治疗方案：替莫唑胺（Stupp）+安罗替尼。
关键依据（2025ASCO数据）：安罗替尼+Stupp组mPFS：9.89月；安慰剂+Stupp组：5.85月；HR=0.59，P=0.0018；ORR：16.88%vs5.26%，P=0.0220；DCR：50.65%vs32.89%，P=0.0263；MGMT甲基化人群：安罗替尼降低死亡风险69%，HR=0.31，P=0.0093。
治疗与评估：2023-02至2023-12，多次复查均为疾病稳定（SD）；2023-06：出现Ⅱ°骨髓抑制、白细胞降低，共完成15疗程，2024-02评估：疾病进展（PD）；MRI提示：胼胝体膝部-嘴部强化灶范围较前增大，可疑肿瘤复发。
2023年各时间点复查MRI
2024-02复查MRI
方案依据：NCCN2025指南推荐IDH突变胶质瘤可选用艾伏尼布/伏昔尼布。
疗效：治疗2疗程后复查，疾病进展（PD）。
二线治疗期间MRI
第一阶段：替尼泊苷+司莫司汀+贝伐珠单抗+艾伏尼布，共4疗程。
疗效：部分缓解（PR）；不良反应：Ⅳ°骨髓抑制、发热，停用贝伐珠单抗。
第二阶段：替尼泊苷+司莫司汀+艾伏尼布，共9疗程。
疗效：疾病稳定（SD）；不良反应：反复骨髓抑制，9 疗程结束后停用司莫司汀，调整方案。
第三阶段：替尼泊苷+艾伏尼布，共5疗程。
疗效：SD；不良反应：骨髓抑制持续无法缓解。
第四阶段：替尼泊苷换为替莫唑胺节拍化疗+艾伏尼布，共7疗程。
疗效：疾病稳定（SD）；末次随访：2026年03月，病情持续稳定。
三线及维持治疗MRI
病例小结
复发型 IDH 突变高级别胶质瘤预后差，多线治疗可选药物有限，且易出现肿瘤进展、骨髓毒性难以管控。本例患者兼具 IDH 突变、MGMT 甲基化、反复复发特点，三线阶段选用替尼泊苷为基础的分层联合策略，先后联用司莫司汀、贝伐珠单抗、艾伏尼布诱导巩固，后期叠加替莫唑胺节拍维持。患者诱导治疗后病灶达PR，长期维持治疗持续SD；全程主要不良反应为骨髓抑制，经阶梯式精简联合药物、对症处理后，完整完成全部周期治疗，肿瘤控制效果理想。
病例提供者
崔润 主治医师
广东省第二人民医院
广东省第二人民医院神经肿瘤科
医学博士、博士后，主治医师，中山大学肿瘤防治中心-广东省第二人民医院神经肿瘤合作病区负责人
中国临床肿瘤学会（CSCO）神经系统肿瘤专委会/秘书
广东省基层医药学会脑胶质瘤多学科诊疗专委会/秘书
广东省抗癌协会神经肿瘤专委会委员
广东省临床医学学会肿瘤学专委会/青年委员
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