“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：胼胝体压部胶质瘤系列病例分享。欢迎阅读和分享！
病例一
患者男，73岁，因“头痛伴视物不清10天”入院10天前患者无明显诱因出现头痛伴明显视物不清，检查发现颅内占位；查体：神清语利，查体配合，肢体肌力5级，肌张力及深/浅感觉均未见异常
术前检查：
影像学提示：右侧顶枕叶-胼胝体区占位，并周围大片水肿，考虑恶性肿瘤性病变，高级别胶质瘤？其他？累及范围如上述，右侧侧脑室后角环形强化，考虑受累可能，周围大片水肿，中线结构移位。
术前诊断：右侧顶枕叶及胼胝体压部占位性病变：高级别胶质瘤？
点击上方二维码观看手术视频
手术截图：
三脑室侧壁
大脑镰及对侧肿瘤
荧光辅助下切除大脑镰遮挡的对侧肿瘤
术后影像学：
术后病理：
病例二
患者女，43岁，因“间断头晕3周”入院；3周前患者无明显诱因出现头晕，检查发现颅内占位；查体：神清语利，查体配合，肢体肌力5级，肌张力及深/浅感觉均未见异常；右侧同向性上象限偏盲。
术前检查：
影像学提示：左侧枕叶及胼胝体压部占位形病变，大小约4.5*5.5cm，T1低信号，T2高信号，增强呈花环样强化，T2提示与周围组织似乎存在边界，病变前界及内部见流空影。波普提示Cho/NAA峰比值明显升高。
术前诊断：左侧枕叶及胼胝体压部占位性病变：高级别胶质瘤？
术前多模态评估：患者左侧视辅射稀疏，整体偏下走行，脑网络分析提示部分视觉皮层术前已功能减退。
点击上方二维码观看手术视频
术中关键截图：
红色箭头：三脑室后壁；吸引器及左上角截图：双侧大脑内静脉
切开大脑镰，获得对侧手术视角
术后影像学：
术后影像学多模态对比
视辅射及视皮层功能较术前未见明显减少
术后病理：
病例三
患者女，38岁，因“间断性头痛2月余”入院；2月前患者无明显诱因出现枕部阵发性胀痛，检查发现颅内占位；查体：神清语利，查体配合，肢体肌力5级，肌张力及深/浅感觉均未见异常。
术前检查：
影像学提示：胼胝体压部占位形病变，大小约4.5*5.5cm，T1低信号，T2高信号，增强呈花环样强化，大脑大静脉及大脑内静脉受侵蚀包裹。
术前诊断：胼胝体压部占位性病变：高级别胶质瘤？
术前多模态评估：右侧视辅射较左侧明显稀疏，皮质脊髓束受肿瘤推挤向前。
点击上方二维码观看手术视频
手术精彩截图：
红色箭头：右侧大脑内静脉
黄色箭头：大脑大静脉
术后影像学：
术后影像学重建：
术后病理：
讨论
胼胝体压部胶质瘤的手术入路选择
胼胝体压部位于大脑中线深部，毗邻枕叶、侧脑室三角部、Galen静脉系统及中脑顶盖等重要结构，解剖位置深在且周围关键功能密集。针对胼胝体压部胶质瘤的手术入路，临床可根据肿瘤的生长方式（单侧优势或双侧累及、是否跨中线生长）、主方向（向前、后、下或向上）以及周围重要结构的受累情况等个体化特征，制定最优化的入路方案。
一、单侧皮层造瘘入路（经顶枕皮层入路）
术中对视辐射的保护需结合术中视觉诱发电位（VEP）监测。适用于以一侧枕叶或顶枕叶占位为主的胼胝体压部胶质瘤，肿瘤主体偏向一侧，对侧受累相对较轻。
优势与风险：该入路无需过度牵拉对侧枕叶，可保护对侧视辐射；但经枕叶皮层造瘘存在损伤视觉中枢的风险，需术前详细评估造瘘点。
二、枕部经小脑幕入路（Poppen入路）
该入路利用重力自然牵引枕叶，无需过度牵拉即可获得较好的深部视野。适用于胼胝体压部肿瘤向上方延伸并累及深静脉系统上方者，当肿瘤位于幕上下交界区域也常采用此入路。
优势与风险：该入路的优势在于视野开阔，可同时显露大脑大静脉系统、四叠体区及中脑顶盖，便于在保护深部静脉结构的同时切除肿瘤。枕叶内侧的终末静脉在牵拉过程中有损伤风险，可能导致同向偏盲。
三、后纵裂经胼胝体入路（Posterior Interhemispheric Transcallosal Approach）
经后纵裂分离两侧顶枕叶，在切开胼胝体压部后进入侧脑室三角区或第三脑室顶部。胼胝体切开长度应控制在2 cm以内。该入路可直接暴露胼胝体压部的脉絡裂区域，适用于胼胝体压部肿瘤向侧脑室三角区或丘脑枕部延伸者。适用于胼胝体压部肿瘤向上延伸进入侧脑室三角区，或经侧脑室进入丘脑枕部者。
优势与风险：入路沿途无桥静脉阻挡，深部视野良好；但切开胼胝体压部本身可导致离断综合征，表现为偏侧失读及感觉失连合。同时，下方的大脑大静脉及大脑内静脉可能阻碍操作路径，需谨慎分离和保护。
四、后纵裂经胼胝体下入路（Posterior Interhemispheric Subsplenial Approach）
利用重力自然牵拉枕叶，无需任何刚性牵拉。在不切开胼胝体皮层的情况下，从胼胝体压部的下方直接进入四叠体池及丘脑后部区域，经自然间隙到达肿瘤所在位置。适用于胼胝体压部下方及丘脑后部的胶质瘤，尤其适用于胼胝体未直接受累、病变位于胼胝体压部深方神经血管间隙内的病例。
优势与风险：该入路的最大优势是无需切开胼胝体和枕叶皮层，从自然间隙中显露和切除肿瘤，不损伤胼胝体纤维束，术后认知及语言功能保留更佳。但该入路操作空间狭窄，周围密布大脑大静脉、大脑内静脉及大脑后动脉分支，显微操作技术要求高。
五、内镜辅助入路（Endoscopic-Assisted Approach）
在显微镜切除基础上引入神经内镜辅助，利用内镜的广角视野和成角镜头探查显微镜视野的“死角”，切除对侧半球深处残留肿瘤。可采用经皮层或经纵裂两种路径结合内镜实施。
适用于所谓“蝴蝶形胶质瘤”——肿瘤沿胼胝体白质束向双侧大脑半球蔓延者。该型肿瘤因双侧累及范围广，单纯依靠显微手术难以实现彻底切除。Dadario等（2022）报道70例采用内镜辅助经皮层或经纵裂入路切除蝴蝶形胶质瘤的患者，其中86%采用单侧经皮层入路，14%采用经纵裂入路。该研究显示90%的患者获得了95%以上的切除率，且并发症发生率较低。
优势与风险：内镜辅助可显著改善双侧病变的暴露程度，在避免过度脑牵拉的前提下提高对侧肿瘤的切除率；但依赖性术者具备熟练的内镜操作技巧。
此次分享3例胼胝体压部胶质瘤切除，分别采取了单侧皮层造瘘及单侧皮层造瘘联合经纵裂入路，三个病例由浅及深，分别介绍了不同的手术策略。第一例病例以右侧为主，几乎不涉及左侧病灶，但大脑镰遮挡部分卫星病灶，第二例病例以左侧病变为主，右侧较左侧肿瘤侵蚀较少，深静脉受推挤向后下方，大脑镰遮挡较少，一次皮层造瘘可全切肿瘤，术前已明确存在视野缺损；第三例双侧均体积较大，向后上方侵蚀，单侧皮层造瘘或纵裂入路均受遮挡较多，无法全切肿瘤，需通过联合入路做到全切。
术前针对胼胝体压部胶质瘤的手术入路选择需综合考虑以下因素：
肿瘤主体位置：肿瘤偏侧时以经枕叶皮层入路优先；肿瘤累及双侧半球时考虑经纵裂入路，必要时辅助内镜。
肿瘤生长方向：向上侵犯深静脉系统上方者适合枕部经天幕入路；向前进入第三脑室者优先经胼胝体后部入路。
重要结构保护：深部Galen静脉系统的保护是压部手术的核心考量之一，MRI/MRV可帮助术前评估静脉系统与肿瘤的关系。
多模态辅助技术：神经导航、DTI纤维束示踪、术中荧光、电生理监测及术中超声定位等技术的综合应用，有助于在提高肿瘤切除率的同时最大限度保护神经功能。
深静脉系统的保护思考
1. CUSA瘤内减压法：对于体积较大的肿瘤，先采用CUSA行瘤内充分减压，使肿瘤体积缩小、与周围静脉系统产生间隙，再在清晰视野下分离贴附于静脉壁的肿瘤组织。肿瘤血供丰富时，应先仔细辨别供血动脉并逐一阻断，再处理引流静脉，遵循“先动脉后静脉”的原则。
2. 锐性分离：对于紧贴静脉壁的肿瘤组织，应在静脉壁解剖层外使用显微剪刀锐性分离，严禁钝性撕扯。术中宁可残留薄层肿瘤组织以确保静脉结构完整，也绝不强行完整剥离。Galen静脉及其属支损伤的后果往往是灾难性的，术中应坚持“宁可残留薄层肿瘤，也绝不勉强分离”，做到 “最大程度安全切除”原则。
3. 一旦发生静脉损伤，应立即采取以下补救措施：
①术中处理：
立即使用止血材料轻轻压迫出血点，避免电凝（电凝会扩大静脉损伤范围）。
评估静脉损伤程度及对局部静脉回流的影响。
确认损伤静脉的引流范围及是否存在代偿性侧支通路。
②术后管理：
严密监测意识状态、瞳孔变化及颅内压波动。
72小时内进行头颅CT平扫，评估有无静脉性梗死及迟发性出血。
若出现静脉血栓但无活动性出血，可考虑抗凝治疗（需综合评估出血风险）。
③侧支评估技术：对于需要牺牲静脉的极特殊情况，应在牺牲前通过ICG阻断试验评估侧支代偿能力。已有研究提出通过ICG血管造影评估静脉侧支循环是否存在，以预测牺牲静脉的安全性。
胼胝体压部区域深静脉系统的保护需遵循以下原则：
01
术前评估先行：3T MRI/MRV三维重建深静脉解剖，必要时辅以DSA明确静脉引流方式及侧支代偿能力。
02
体位优化暴露：利用重力自然牵拉脑组织，避免刚性牵拉及颈部过度扭转。
03
多模态技术深度融合：ICG-VA联合FLOW 800实时评估静脉血流，术中Doppler定位，神经导航及超声引导全程协同。
04
分离策略力求保守：锐性分离、瘤内减压先行，对紧贴静脉的肿瘤采用“残留保护”策略。
05
损伤后及时干预：静脉损伤后即刻评估及术后72小时密切监测是降低严重后果的关键。
参考文献
专家简介
杨海峰 主任医师
重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
主要从事神经肿瘤的手术治疗及机制学研究
学会任职：中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员；中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会常委；中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员；中国医师协会脑胶质瘤专委会手术学组委员；中国医学装备协会神经外科分会委员 中国解剖学会神经解剖专委会委员 重庆市医师协会神经外科分会副会长；重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员；重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员；重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员；重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员
黄加尚 住院医师
重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科住院医师，医学硕士
重庆市生物医药技术委员会神经外科专委会委员，以第一作者或参与发表SCI 3篇，CSCD1篇
擅长神经胶质瘤多模态术中精准导航，术中唤醒手术及术中电生理监测
科室简介
01
科室简介：
02
科室人员构成：
03
科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
点击上方二维码
查看重庆大学附属肿瘤医院神经外科更多内容
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
