1.动脉瘤栓塞+去骨瓣减压术（一期手术）：急诊置入脑室外引流管（EVD），随后对动脉瘤行弹簧圈栓塞术，实现Raymond-Roy分级1级完全闭塞（图1B、C）。

图1：左侧大脑中动脉M2段动脉瘤弹簧圈栓塞术术前、术后影像。A：患者初诊头颅CT，可见弥漫性蛛网膜下腔出血及左额叶脑实质内出血。B：左侧颈内动脉造影图像，显示左侧M2段破裂动脉瘤（箭头）。C：动脉瘤弹簧圈栓塞术后影像，达到Raymond-Roy分级1级栓塞效果（箭头）。

图2：蛛网膜下腔出血后继发缺血梗死范围影像。左图：出血后第10天头颅CT，可见血肿周围水肿占位效应加重，同时因重度脑血管痉挛形成大面积梗死灶。右图：去骨瓣减压术后、出血后第20天头颅CT，提示重度血管痉挛造成的缺血损伤范围进一步扩大。

2.3D打印PEEK颅骨修补术（二期手术）：7个月后患者返院接受颅骨修补术，术中采用定制3D打印PEEK假体（Stryker）进行修补。沿原手术切口逐层切开，掀起皮瓣并将其与硬脑膜完整分离，全程未出现硬脑膜破损；术中可见硬脑膜膨隆张力较高。随后在受损变薄的额叶皮层做微小皮层造瘘，穿刺进入脑室引流脑脊液。该操作完成后硬脑膜张力下降、变得松弛，定制PEEK假体可无间隙贴合颅骨缺损区域。脑脊液引流完毕后，对硬脑膜行水密性缝合，再使用Universal Neuro III系列16mm钛板、配套1.5×4mm无乳胶自钻轴向稳定钛螺钉固定假体。于颅骨缺损中央放置Hemovac负压引流装置，最后逐层缝合皮肤。假体对位贴合良好（图3），术后切口愈合佳。后续门诊随访时，患者意识清醒，仅能对呼唤姓名做出应答，无法执行其他指令；右侧肢体受疼痛刺激可产生2/5级活动，左侧肢体对疼痛刺激无任何反应。颅骨修补术后3个月复查头颅CT，颅内情况稳定、脑室无扩张，无需置入脑室外引流管或其他脑脊液分流装置。

图3：左侧PEEK假体颅骨修补术后头颅CT影像

3.翻修取出手术（三期手术）：术后3年，患者由专业护理院送至急诊就诊。影像学可见其PEEK假体向后移位，假体前缘下陷、后缘翘起并与枕部颅骨重叠；头颅CT还显示假体下方存在液性积聚（图4左图）。完善MRI后可见患者左侧大脑半球大范围脑软化，继发左侧脑室轻度负压性扩张；同时中线结构向右侧偏移8毫米。临床高度怀疑外力创伤是假体移位的诱因，但患者认知功能严重受损，无法回忆是否发生过头外伤。术中取出原有颅骨修补假体，并对术区创面进行冲洗清创。手术中发现假体上方的钛板全部断裂（图4右图）；此外，左耳后方可见一处缺损，残留半块钛板，眶颧中点处还存在第二处固定结构缺损。术中使用去氧肾上腺素维持循环。术后1个月复查头颅CT，颅骨缺损区域状态稳定，脑室无扩张，无需放置脑室外引流管或腰大池引流。计划术后6个月再次评估，择期植入全新人工颅骨修补假体。

图4：左图：头颅CT，可见因固定装置失效导致颅骨修补假体向后移位。右图：术中取出的假体实物图，可见多处固定板断裂。