Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
由于神经血管结构交错，枕骨大孔腹侧脑膜瘤的外科手术治疗难度较大。内镜经鼻经斜坡入路可直达术区，有望实现Simpson 1级肿瘤切除，同时最大程度减少对脑干的牵拉。本文详述双鼻孔四手操作内镜经鼻入路治疗枕骨大孔腹侧脑膜瘤的技术要点。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.体位与暴露准备：患者取仰卧位，Mayfield头架固定。采用双鼻孔、四手操作内镜技术，神经导航引导下手术。切除中鼻甲下2/3，取带血管蒂的延长鼻中隔黏膜瓣并妥善保护。行广泛蝶窦开放和后鼻中隔切除，磨平上颌骨嵴中线以扩大鼻咽部手术视野。
2.鼻咽部切开与骨质暴露：用Colorado针在鼻咽后壁做倒U形切口，上至蝶窦底，外侧至岩斜裂为界。将黏膜连同椎前筋膜和肌肉一并剥离，暴露下斜坡、枕骨大孔前缘及双侧枕髁。识别关键解剖标志：咽结节、髁上沟、寰椎前弓。
3.斜坡磨除与硬膜切开：导航引导下高速磨除腹侧下斜坡，充分暴露硬膜附着处。基底丛或岩下窦静脉出血用止血基质和双极电凝控制。硬膜电凝后沿中线做垂直切开。
4.肿瘤切除：用肿瘤钳和超声吸引器（CUSA）行瘤内减压。从双侧边缘开始显微外科分离肿瘤，直至辨认出蛛网膜平面和椎动脉。沿此平面用锐性分离切除肿瘤，避免牵拉损伤低位颅神经和延髓穿支血管。实现Simpson 1级切除后，使用45°内镜检查外侧和下方隐窝有无肿瘤残留。
5.颅底多层重建：置入胶原基质（DuraGen Plus）和阔筋膜行硬膜缺损内嵌修补；脂肪移植填充骨性死腔。旋转带血管蒂鼻中隔瓣覆盖术野，边缘用硬膜密封剂固定。放置腰大池引流管调节脑脊液压力。
图1：典型病例为一名50岁女性患者，因重度脊髓病变就诊，确诊为枕骨大孔腹侧脑膜瘤。术中采用内镜经鼻经斜坡入路，实现Simpson 1级肿瘤全切。患者术后脊髓病变症状显著改善，未出现新发神经功能缺损，也无脑脊液漏发生。术后两周，患者即可恢复正常日常活动。A、B：术前T1加权增强MRI，可见下斜坡区存在较大枕骨大孔腹侧脑膜瘤。该病灶致使脑干明显向后移位，双侧椎动脉向外侧移位。C、D：术后T1加权增强MRI，术后3个月影像证实，肿瘤已完整切除，脑干得到充分减压。重建区域可见带血管蒂黏膜瓣与脂肪移植物位置良好，骨性缺损已完全填塞。
图2：术中内镜操作步骤及手术解剖。A：完成蝶窦开放、磨平上颌骨嵴后，鼻咽部内镜视野，此时已形成初始手术通道。B：标记倒U形鼻咽黏膜瓣，瓣体两侧边界沿咽隐窝走行。C：掀起鼻咽黏膜瓣，显露下斜坡、枕骨大孔及枕髁内侧部。D：充分暴露硬膜后，沿中线切开硬膜。E：沿蛛网膜层面，在神经血管结构旁精细显微分离肿瘤。F：肿瘤切除后视野，确认达到Simpson 1级全切，双侧椎动脉、舌下神经及脊髓前动脉均完好保留。
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
术前必须完善影像学检查，评估肿瘤与椎动脉、低位颅神经的位置关系。若肿瘤向舌下神经管外侧生长、包绕椎动脉，或肿瘤与脑干之间无完整皮质间隙，应优先选择传统经颅入路。
术中神经电生理监测（IONM）重点监测第Ⅸ至Ⅻ对颅神经，可在分离操作中实时反馈神经状态，降低牵拉所致的医源性损伤风险。
术中为显露术区会造成斜坡骨质大范围缺损，增加了皮瓣贴合难度，因此牢靠的多层重建至关重要。采用脂肪移植物填塞骨性无效腔，可预防脑干疝出。术中需使用面积更大的鼻中隔皮瓣，轻柔向下翻转并覆盖缺损下缘，这是重建的关键步骤。
术中若出现大量脑脊液漏，建议留置腰大池引流管，助力皮瓣贴合。术后需规范开展鼻腔护理并定期检查鼻腔，监测皮瓣状态，同时预防继发性鼻-鼻窦炎。
REF：Lin, YY., Yeh, CF., Lan, MY. et al. How I do it: endoscopic endonasal transclival resection of ventral foramen magnum meningioma. Acta Neurochir (2026). https://doi.org/10.1007/s00701-026-06941-0
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