张元清
都江堰宏惠医院
神经内科主任，在国家核心期刊上发表医学论文2篇，曾于北京宣武医院、四川省人民医院等省内外三甲医院进修学习。
擅长神经系统常见疾病：头痛、头晕、脑梗死、脑出血、帕金森病、癫痫、脱髓鞘疾病、脊髓炎、认知功能障碍、各类型脑炎、静脉窦血栓、周围神经病等，具备脑卒中的综合诊治能力。
开展神经介入手术：脑血管造影术、脊髓造影术、脑血管内介入取栓术、颅内外血管支架植入术、颅内外血管球囊成形术、颅内动脉瘤栓塞术，动静脉瘘栓塞术，硬脑膜中动脉栓塞术等。
本期病例
患者基本信息
患者：女性，78岁。
主诉：反复头痛1+年，加重4天。
现病史：入院1+年前患者开始出现头痛，以头顶部搏动性疼痛为主，与体位改变无关，间断性疼痛，持续时间长短不一，约数分钟至数小时，经自服止痛药、休息后可逐渐减轻，无晕厥、黑矇、无胸痛、肢体活动障碍，上诉症状间断发作。入院4天前，患者无明显诱因开始出现头痛，以整个头顶部、额部、颞部为主，持续性存在，阵发性加重，偶尔有恶心，无呕吐，感整个头部昏胀不适，偶尔有乏力，伴有耳鸣，感心累不适，活动后加重，伴双下肢水肿，为求进一步诊治，遂急来我院就诊，接诊医生以“头痛待诊”收住入院。
既往史：“2型糖尿病”、“慢性阻塞性肺病”、“慢性胃炎”、“结节性痒疹”、“混合型颈椎病”病史。
查体：T 36.4℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 136/63mmHg。急性病容。神志清，语利，双侧瞳孔等大等圆，光敏，直径约3mm，双侧额纹、鼻唇沟对称存在，伸舌居中，四肢肌力约5级，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。内科查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜未闻及明显杂音；腹部平坦，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。
症状：头痛。
初步诊断：未破裂动脉瘤。
术前影像检查
脑血管DSA+三维重建（3D）示：右侧颈内动脉C6眼动脉段可见一不规则形动脉瘤，瘤体轮廓欠规整。
胚胎型大脑后动脉（后交通粗大），术中注意避免密网支架覆盖后交通动脉开口，支架远端置于开口近端。
动脉瘤基本信息
动脉瘤部位：右侧C6
动脉瘤数量：单发
动脉瘤尺寸：大小约4.8mm×4.1mm×3.5mm，瘤颈宽约3.8mm，形态不规则（呈分叶状）
载瘤血管直径：近端5.0mm，远端4.5mm
治疗方式：AUCURA™置入
AUCURA™选型说明
AUCURA™规格选择计算：
术前经多角度DSA三维测量及路径血管评估，靶动脉瘤预期支架覆盖长度约19.5mm，载瘤动脉最大内径约5.2mm，综合选用规格为AUCURA™5.0*25-21。
治疗方案规划
1、右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。
2、II型糖尿病。
3、慢性阻塞性肺病。
全麻经股行右侧颈内动脉C6段血流导向密网支架植入术。
因动脉瘤位于虹吸弯立体迂曲解剖区域，瘤腔入路成角刁钻，弹簧圈栓塞微导管超选到位困难，就位后缺乏有效锚定结构，管体受血流动力学影响摆动漂移显著，术中置管稳定性差、操作风险升高；综合评估后优先选择血流导向密网支架治疗，规避填圈微导管就位不稳带来的手术隐患。
首次治疗。
术中备尼莫地平、替罗非班、鱼精蛋白等根据情况使用。
术前用药：已予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg口服，每日一次，连服3天。
术后用药：继续双抗（阿司匹林+氯吡格雷）至少6个月；酌情护胃、控制血糖及呼吸道管理。
手术器械选择
微导丝：NGW1401210S10
一级通路：HS6F088L90M
二级通路：RFX072-115-08MP
密网支架微导管：Phenom 21
手术过程
患者Ⅲ型主动脉弓，右侧ICA颈段迂曲，主动脉弓拉长、迂曲，头臂干开口位置较低，股动脉入路下，选用125cm多功能造影导管，配合0.035"泥鳅导丝完成头臂干超选，一级通路到位C1中段，二级通路到位C2末段。
在路图下，微导丝小心超选至右侧大脑中动脉M3段，随后沿微导丝将微导管跟进至M2段远端。
将AUCURA™ 5.0*25沿21微导管输送至大脑中动脉M1段中段后，回撤输送系统同时调整张力，使支架头端位于C7末段，注意过程中一二级系统的稳定性。
上高中间导管至C4近段，计划支架远端定位在后交通以近，离眼动脉弯距离较近，为提高定位准确性以及维持释放稳定，采用在C7末段打开后回撤释放方式，支架远端露出3~5mm，整体缓慢回撤支架与微导管，持续观察支架形态与分支位置，最终将支架远端精准回撤至后交通动脉开口近端，确保不覆盖分支开口。
支架释放贴壁
固定微导管，轻推推送导丝（向前推送）使支架远端主动张开并进一步贴壁。过弯和覆盖瘤颈过程中，回撤微导管与前推输送导丝交替进行，在支架即将完全释放时，固定微导管、向前推送推送导丝，回撤微导管，使尾端主动贴壁。
交换J型微导丝，于支架内成袢行常规按摩操作，促进支架进一步贴壁。
右侧颈内动脉及支架内血流通畅，无狭窄及血栓形成。动脉瘤内可见明显造影剂滞留，呈典型“云雾状”，提示瘤内血流动力学改变满意。大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉（胚胎型）等分支血管保留良好，无缺失或栓塞。远端血管显影良好，未见血管痉挛或栓塞。
本例患者为右侧颈内动脉C6段眼动脉弯侧壁不规则动脉瘤，患者合并Ⅲ型主动脉弓、颈内动脉虹吸弯显著迂曲，且存在粗大后交通动脉。手术通路条件差，分支保护要求高，属于解剖复杂、操作难度较大的动脉瘤。
术中采用双重稳定策略：①使用长鞘+中间导管提升近端支撑力，抵消Ⅲ型弓带来的器械扭转与回弹应力；②将微导丝、微导管超选至M2段，整体提升输送系统稳定性。
基于AUCURA™无头端设计特性，采用远端临时锚定+过弯缓慢释放+逐步回撤定位的分步释放策略，将支架远端精准停置于后交通动脉开口近端，完整保留粗大后交通动脉血流。选用5.0mm×25mm规格（适配0.021英寸微导管），输送过程阻力低、通过顺滑，无需过度推挤，支架自然打开，贴壁良好。
AUCURA™由钴铬铂DFT丝材编织，通体全显影，术中可清晰判断支架打开与贴壁状态。其表面抗栓涂层具备强抗蛋白黏附与抗血小板聚集能力，有效降低围术期血栓风险。本例C6段迂曲路径，充分验证了该支架在输送性、通过性与贴壁性三方面的优异表现。
术后即刻造影示：支架贴壁良好，载瘤动脉及后交通动脉血流通畅，动脉瘤血流隔绝效果理想。结合AUCURA™上市前临床试验数据，预期本例患者可获快速、彻底的动脉瘤愈合。
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