主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
术 者：张 琪 上海四一一医院
周林华 上海四一一医院
刘耀武 上海四一一医院
点评专家：刘建民 海军军医大学第一附属医院
题目：一例合并动脉瘤的急性基底动脉闭塞取栓
Mechanical Thrombectomy for Acute Basilar Artery Occlusion with Intracranial Aneurysm: A Case Report
摘要：
本文报道一例71岁男性患者，急性起病，突发意识障碍，CTA提示基底动脉闭塞，CT灌注影像提示脑干及小脑多发低灌注。DSA提示左侧椎动脉起始部中重度狭窄，基底动脉近端重度狭窄、中段动脉瘤、远端血栓影。术中经反复尝试后成功将微导管越过动脉瘤进入闭塞的基底动脉段，并采用BASIS技术，成功实现了动脉瘤保护、远端血栓清除与近端狭窄成形，术后血流恢复。
Abstract：
This paper reports a 71-year-old male patient with acute onset and sudden disturbance of consciousness. CTA indicated basilar artery occlusion, and CT perfusion showed multiple hypoperfusion in the brainstem and cerebellum. DSA revealed moderate-to-severe stenosis at the origin of the left vertebral artery, severe stenosis at the proximal basilar artery, an aneurysm in the middle segment, and distal thrombus. Intraoperatively, the microcatheter was successfully advanced across the aneurysm into the occluded basilar artery after repeated attempts. Using the BASIS (Balloon Angioplasty with the Distal Protection of Stent Retriever) technique, we achieved successful aneurysm protection, distal thrombectomy, and proximal stenosis angioplasty, with satisfactory postoperative blood flow restoration.
前言
急性基底动脉闭塞预后差，死亡率高，重度致残率高[1]。颅内动脉瘤在普通人群中的患病率约为3.2%[2]，在缺血性中风患者中则为9.3%[3]。并且有研究报道，大血管闭塞性卒中患者中动脉瘤的并发患病率为3.7%至5.6%[4]。这些合并情况往往发生于前循环，而基底动脉闭塞伴有近端串联狭窄及同流域动脉瘤的相对罕见[5]。对于这类患者，治疗策略面临多重矛盾：后循环路径冗长，操作稳定性下降；狭窄段限制通路建立，血栓需快速清除，而动脉瘤的存在又使抗栓与出血风险难以平衡；球囊扩张可能改变动脉瘤腔内血流稳定性，促使动脉瘤破裂出血；支架取栓可能因近端狭窄导致取栓支架无法到位，增加血管损伤风险。
在本例患者中，同时合并了多种复杂情况：左侧椎动脉起始处重度狭窄，基底动脉近端重度狭窄，基底动脉中段动脉瘤，基底动脉远端血栓。术者首先对椎动脉起始部进行球囊扩张后建立稳定通路，并采用BASIS技术成功完成基底动脉近段狭窄扩张以及远端血栓的机械取栓，术后影像显示动脉瘤形态稳定，载瘤动脉通畅，远端血流恢复良好，为处理此类复杂串联病变提供了新思路、新经验。
病史简介
患者：71岁男性患者。
主诉：头晕1月余，加重伴意识障碍9小时。
现病史：患者1个月前出现头晕，行走不稳，未重视未就诊。9小时前突发头晕加重，遂至当地医院就诊，完善头颅CT未见出血，予以对症处理，后出现意识障碍，呼之不应，四肢无自主活动，完善头颈部CTA示左侧椎动脉起始处重度狭窄，基底动脉闭塞；CTP可见脑干双侧小脑大片低灌注。后为求进一步血管内治疗转至我院。
既往史：高血压病史20余年，无糖尿病病史，20余年前有脑出血病史。
查体：闭锁状态，言语不能，可配合眨眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球上下及左侧活动受限，四肢肌张力低，四肢无自主活动，腱反射迟钝，双侧巴宾斯基征阳性。NIHSS评分25分，mRS评分4分。
影像学检查
患者外院急诊头颈部CTA（A图）示左侧椎动脉起始处重度狭窄，基底动脉闭塞。CTP（B图）可见脑干及小脑多发低灌注。
术前影像学评估
CTA（图A）显示左侧椎动脉起始处重度狭窄，右侧椎动脉V4段纤细且扭曲，基底动脉中段闭塞；CTP（图B）显示脑干及小脑多发低灌注。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1、急性脑梗死
2、基底动脉闭塞
3、高血压病3级（极高危）
（二）鉴别诊断
就急性基底动脉闭塞的原因进行鉴别：患者一月前出现症状，近9个小时病情不断进展至意识障碍，患者没有房颤病史，心电图表现正常；头颈部CTA提示多发椎基底动脉狭窄，包括左侧椎动脉起始部、双侧椎动脉V4段，心源性导致的概率不大，考虑ICAS病变造成的原位血栓形成导致的基底动脉闭塞的可能性大。
治疗策略
考虑为ICAS病变，拟微导管通过基底动脉后通过微导管的首过效应判断是否为局部有无狭窄或血栓，如果按照术前判断为狭窄合并血栓，可能采用BASIS技术（远端取栓支架打开，近段球囊扩张）。
手术治疗
麻醉方式：全麻
术前用药：替罗非班持续泵入（外院使用后带入我院）
入路：右侧股动脉入路
材料：8F股动脉穿刺鞘（泰尔茂）；125cm多功能造影导管；8F Cerebase DA；6F 115cm银蛇中间导管；Trevo Pro-18微导管；SV-5支撑导丝；Synchro2微导丝；Asahi微导丝；Syphonet 3mm/2*5mm取栓支架；Viatrac 14 Plus 4mm/30mm球囊；Sacspeed 2mm/15mm球囊；白驹 2mm/20mm球囊。
设备：SIEMENS双臂DSA
治疗过程：
全麻成功后，常规消毒铺巾，右侧股动脉采用Seldinger穿刺法穿刺右侧股动脉，置入8F股动脉鞘。8F Cerebase DA+5F单弯造影管在泥鳅导丝导引下超选双侧椎动脉造影示:基底动脉闭塞，右侧椎动脉为非优势供血，左椎优势，但左侧椎动脉起始部中重度狭窄；后8F Cerebase DA+在125cm多功能管及0.035-0.014in导丝导引下超选至左侧锁骨下动脉近左侧椎动脉开口处，撤出多功能管、泥鳅导丝，选择最佳工作角度，路图下，选择6F115银蛇中间导引导管到位于左侧锁骨下动脉，微导丝仔细通过起始部，随后选择Viatrac 14 Plus 4/30外周球囊对起始部狭窄处予以12atm扩张，随后8F Cerebase DA+6F115银蛇中间导引导管跟进椎动脉V4段，予SV-5支撑通路系统，随后选择TrevoPro-18微导管在Synchro2导丝导引下拟穿过病变，但微导管进入闭塞段后难以进一步走远，遂在微导管内轻柔地手推造影，发现微导管进入动脉瘤腔内，随后在中间导管内手推造影提示基底动脉中段动脉瘤，远端基底动脉内血栓形成，同时基底动脉近段重度狭窄，随后Synchro2导丝反复尝试越过动脉瘤进入远端基底动脉内，由于近段的狭窄限制难以到达，随后更换0.010英寸璞慧微导丝，顺利越过动脉瘤通过基底动脉闭塞段进入左侧P2段以远，手推造影明确为真腔，考虑近段狭窄合并远端血栓，觉得采用BASIS技术；选择Syphonet 3/25支架，远端位于P1段，近段位于动脉瘤颈处，手推造影确认位置后撤出微导管，交换一枚Sacspeed 2/15球囊至基底动脉下段最狭窄处，随后予以6atm缓慢扩张，球囊扩张形态良好，泄球囊后行SWIM取栓，取出一枚长约1.5cm暗红色血栓，即刻造影远端血流恢复，狭窄较前改善，观察10分钟后基底动脉下段狭窄弹性回缩，远端血流较前变缓，选择白驹2/20球囊至最狭窄处，予以6atm缓慢扩张，即刻造影狭窄明显改善，观察20分钟后，狭窄处略有弹性回缩，血流稳定。随后系统撤至左侧锁骨下动脉造影可见左侧椎动脉V1-2段夹层形成，左椎动脉开口处残余狭窄约50%，远端血流未见明显受限，再次观察15min后椎基底动脉血流稳定，夹层及狭窄稳定，遂结束手术。行Dyna-CT示未见明显异常。右侧股动脉予以封堵穿刺点后并加压包扎固定，术毕。
通路建立及造影过程
右侧椎动脉造影可见基底动脉近端闭塞，右椎动脉与基底动脉夹角角度大，汇入点较细，考虑左椎为优势供血的椎动脉
左侧锁骨下动脉造影见左侧椎动脉起始处重度狭窄，并于球囊扩张狭窄处以通过长鞘及中间导引导管
左侧椎动脉V4段中间导引导管造影可见基底动脉近端闭塞
微导管通过狭窄后手推造影，显示微导管误入动脉瘤内，且远端血栓影
中间导管抽吸后造影可见基底动脉动脉瘤，近端狭窄，基底动脉远端血栓影
取栓过程
导丝顺利通过狭窄及动脉瘤段
释放Syphonet3/25支架，远端位于P1段
手推造影确认位置后在基底动脉近端交换一枚Sacspeed 2/15球囊到位最狭窄处，随后予以6atm缓慢扩张
后行支架拉栓，可见一枚长约1.5cm暗红色血栓
即刻造影狭窄较前改善，远端血流恢复
观察10分钟后基底动脉下段狭窄弹性回缩
随后选择白驹2/20球囊到位最狭窄处，予以6atm缓慢扩张
观察20分钟后造影较前明显改善，血流稳定
术后造影
左侧锁骨下动脉造影可见左侧椎动脉V1-2段夹层形成，远端血流未见明显受限
观察15min后未见明显变化
术后与复查
术后查体：神志清楚，言语不能，可配合眨眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，四肢肌张力低，四肢肌力0级，腱反射迟钝，双侧巴宾斯基征阳性。
术后CT：右侧小脑、脑桥大片低密度灶
术后头颅CT平扫
头颅CT平扫显示右侧小脑（图A-C）及脑桥（图B）多发低密度灶。
临床预后（术后一个月）：患者神志清楚，言语不能，头部可自主转向活动，可配合眨眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，四肢肌张力低，左侧肢体肌力I级，右侧肢体肌力III级，腱反射迟钝，双侧巴宾斯基征阴性。
讨论
本例患者为71岁男性，因急性基底动脉闭塞导致闭锁状态，同时合并左侧椎动脉起始部重度狭窄、基底动脉近端重度狭窄及中段动脉瘤，病情复杂，治疗难度极大。传统取栓策略在处理此类串联病变时，常面临通路建立困难、狭窄与血栓并存、动脉瘤破裂风险高等挑战。本病例术者成功将微导管越过动脉瘤进入闭塞的基底动脉，采用BASIS技术，成功实现了远端血栓清除与近端狭窄成形，为复杂后循环串联病变提供了新的治疗思路。
BASIS技术的核心在于取栓支架保护下进行球囊扩张微导丝通过病变后释放取栓支架，并同步对近端狭窄进行球囊扩张。这一流程显著缩短了手术时间，减少了器械交换带来的血管损伤及血栓逃逸风险。本病例中，术者先对椎动脉起始部球囊扩张建立通路，随后利用上述技术处理基底动脉远端血栓，并在观察到狭窄弹性回缩后再次球囊扩张，最终血流通畅稳定，体现了该技术在处理反复狭窄与血栓复合病变中的灵活性和有效性。
本病例在取栓过程中最大的风险来自于基底动脉中段的动脉瘤。术者在微导丝通过困难时行手推造影发现动脉瘤，术者未对动脉瘤进行直接干预，而是通过精准释放取栓支架、小心拉栓、避免球囊过度扩张等措施维持动脉瘤形态稳定，术后即刻及复查影像均未见动脉瘤破裂或形态改变。因此，对于未破裂、形态规则、非责任病灶的并存动脉瘤，急性缺血性卒中取栓术中应避免激进干预，以防灾难性出血。此外，术中出现的左侧椎动脉V1-2段夹层因远端血流未受限而予保守处理，体现了风险获益的审慎平衡。本病例展示了BASIS技术在合并动脉瘤的急性基底动脉串联性闭塞取栓中的可行性和安全性。
学习要点
1.合并未破裂动脉瘤的急性基底动脉闭塞取栓，术中应轻柔操作，避免误入、牵拉动脉瘤，且急性期不建议积极处理动脉瘤。
2.对“近端重度狭窄+远端血栓”的串联病变，BASIS/FAST-ICAS思路可在远端取栓支架保护下同步完成近端血管球囊成形，减少器械交换、血栓逃逸和穿支损伤风险。
专家点评：刘建民教授
该病例为一例71岁男性，临床表现为急性后循环缺血并快速进展至闭锁状态，影像学呈现左侧椎动脉起始部重度狭窄、基底动脉近端狭窄、中段动脉瘤及远端血栓形成的串联病变。此类合并未破裂动脉瘤的急性基底动脉串联性闭塞临床少见，处理难度大，值得深入分析。
本病例面临诸多挑战：首先，串联病变、通路建立困难，从椎动脉开口到基底动脉远端存在狭窄‑动脉瘤‑血栓的复合病理改变，左侧椎动脉起始部重度狭窄，常规导引导管难以通过；其次，动脉瘤的存在限制了球囊扩张及支架释放的范围，操作稍有不慎即可导致动脉瘤破裂或血栓逃逸；并且，基底动脉近端狭窄球囊扩张后弹性回缩明显，需反复扩张，增加了血管损伤及动脉瘤破裂的风险。
对于此例复杂病变，术者采用了分步处理的策略，先对椎动脉起始部行球囊扩张，通过球囊穿梭技术将长鞘及中间导管带入椎动脉内，后使用微导丝及微导管超选，由于狭窄限制了微导丝的活动，同时动脉瘤的存在导致微导丝微导管反复进入动脉瘤内，难以越过动脉瘤穿过闭塞段，术者更换0.010英寸导丝后，头端活动空间增大，顺利越过动脉瘤及闭塞区域，并置入Syphonet取栓支架；采用BASIS技术球扩后立即取栓，针对近端狭窄，再次使用白驹球囊进行扩张，最终血流通畅。技术核心逻辑为取栓与扩张一体化，防止了球扩后血栓逃逸。
术者对于此病例的处理，也给我们提供了一些经验。第一，取栓过程中在通过闭塞段时微导丝微导管操作要十分小心，在超选困难时需要警惕，微导管内或中间管内手推造影十分必要。第二，本例病例近段狭窄远端血栓，采用BASIS技术简化了手术操作，避免反复在基底动脉狭窄处操作造成更多的穿支闭塞，也避免了拉栓通过狭窄段时由于斑块的挤压造成血栓的脱落，术后可见血栓被完整取出；第三，取栓和球囊扩张的过程中尽量避免对于动脉瘤的骚扰，由于狭窄与动脉瘤距离很近，术者选择较长的球囊完全覆盖动脉瘤颈以及狭窄段，球囊远端着陆点位于正常血管上，避免扩张时对于动脉瘤颈的撕扯造成动脉瘤颈破裂，同时在动脉瘤附近操作时保持了克制的扩张压力，扩张及泄球囊时速度需要非常缓慢，拉栓过程中通过动脉瘤时亦需十分谨慎。第四，后循环串联病变的处理顺序目前尚无统一标准。本例先处理椎动脉开口，再处理基底动脉近端狭窄，最后取栓，符合恢复主供血路径的生理逻辑。
本例为合并动脉瘤的急性基底动脉闭塞取栓提供了有价值的实战参考。未来可进一步探索BASIS技术在此类复杂病变中的标准化应用，并积累更多病例以明确远期疗效与安全性。
参考文献：
[1] Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ, Schonewille WJ, Schroth G. Basilar artery occlusion. Lancet Neurol. 2011. 10(11): 1002-1014.
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[5] Tengfei Zhou, Tianxiao Li, Liangfu Zhu, et al. Endovascular Thrombectomy for Large-Vessel Occlusion Strokes with Preexisting Intracranial Aneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018. 41(9): 1399-1403.
点评专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
主任医师、教授、博士研究生导师
海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任
海军军医大学第一附属医院战创伤中心主任
分子神经生物学教育部重点实验室主任
全军脑血管病研究所所长
中国卒中学会第三届理事会副会长
中华医学会神经外科学分会第九届委员会副主委
中国医师协会介入医师分会第四届委员会副会长
中国医师协会神经外科医师分会第七届委员会常务委员
中国康复医学会脑血管病介入治疗与康复专委会首届会长
上海医师协会神经介入专业委员会首届会长
深耕脑血管病基础与临床研究，以第一/通讯作者发表论文557篇(SCI 187篇)，含《新英格兰医学杂志》2篇、《柳叶刀》3篇。主编专著/指南18部，获专利/软著96项。牵头研发我国首个脑动脉瘤血流导向装置等22项器械，推动医工转化。获教育部科技进步一等奖、上海市科技进步一等奖等，担任英国皇家外科学院Fellow、世界神经介入大会(WLNC)执委、世界颅内支架大会(ICS)等国际大会主席
术者简介
张琪
上海四一一医院
医学博士，副主任医师、副教授，目前任上海大学附属四一一医院脑血管病区主任、长三角脑血管病专科联盟委员、上海市医学会神经介入专委会委员，上海市医学会创伤协会委员，CCI创新俱乐部成员，从事神经外科临床工作十余年，在神经介入上治疗积累丰富的经验，带领团队获得国家示范卒中防治中心、国家高级卒中中心称号，擅长脑血管病介入微创治疗及显微手术治疗；长期从事脑动脉瘤、缺血性脑血管病及脑血管畸形的基础研究，完成国家及省部级自然基金3项，主持一项，发表论文20余篇，其中SCI收录9篇。
周林华
上海四一一医院
临床神经医学中心主治医师，从事神经介入工作7年，熟练掌握神经内科常见疾病、疑难杂症的诊疗；擅长脑动脉瘤、脑动脉狭窄、脑脊髓血管畸形以及取栓等神经介入治疗，长期从事脑血管病的基础和临床研究，以颅内动脉瘤及颅内动脉狭窄为主要专业方向。上海市虹口区神经介入专委会委员。2022年上海市闵行区优秀医师。
刘耀武
上海四一一医院
临床神经医学中心住院医师，毕业于徐州医科大学，医学硕士。熟练掌握神经内科常见疾病的诊疗，专长于脑血管病的介入治疗，包括脑血管造影、颅内动脉取栓、颅内外动脉支架植入、动脉瘤栓塞等。以第一作者发表英文学术论文2篇。
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