前言
无论是外科夹闭亦或介入治疗,分叉部宽颈动脉瘤的治疗效果和安全性仍然面临诸多挑战。而瘤内扰流装置WEB™的出现则提供了一种全新的选择,在世界多项临床试验中,WEB™均表现出了在复杂动脉瘤治疗中的安全性、有效性。脑医汇-神介资讯平台联合Terumo neuro公司共同打造“WEBest一网无余”动脉瘤扰流装置专栏,旨在分享瘤内扰流装置WEB™最新使用经验、技巧。
本期为大家分享福建医科大学附属协和医院陈建屏、孟晗、郑师兴教授带来的WEB™自膨式动脉瘤瘤内栓塞器治疗左侧大脑前动脉分叉处动脉瘤,欢迎广大同道阅读、交流、探讨!
患者基本信息
患者男性,61岁。
主诉:持续头痛、头晕加重一周。
查体:神志清,精神可,无感觉障碍,余查体未见明显异常。
诊断:左侧大脑前动脉分叉处动脉瘤,左侧大脑中动脉M1段、左大脑前动脉A2段管腔中度狭窄,右侧大脑前动脉A1段缺如;右位主动脉弓畸形,左颈总动脉起源升主动脉(变异),右颈总动脉及右锁骨下动脉分别起源主动脉弓(变异),迷走左锁骨下动脉(变异)。
术前评估
诊断:左侧大脑前动脉分叉处动脉瘤。
Rt-ICA
CTA:主动脉弓变异。
左颈内动脉3D造影提示:大脑前动脉分叉处动脉瘤,考虑到瘤顶较大子囊,WEB™在放过程中易发生角度偏转,导致瘤颈口封堵效果欠佳,造成瘤颈残留,和家属充分沟通后,最终决定行WEB™+弹簧圈栓塞术,对瘤体多角度测量,动脉瘤平均瘤宽6.4mm;瘤高7.4mm;瘤颈6.05mm。综合考虑,选择WEB™ SL W2-8-5。
术前讨论
1.根据术前造影为左侧大脑前分叉处动脉瘤;动脉瘤直径范围为6.0-6.7mm(直径在3mm至10mm之间),且瘤颈比>1且<2的囊状宽颈颅内分叉部动脉瘤。
2.考虑颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤,因大的血管分支从瘤颈附近发出成为介入治疗的难点,而以WEB™为代表的瘤内扰流装置,根据动脉瘤的大小,适用,能够干扰动脉瘤瘤颈部的血流进入瘤内,并加强瘤壁的强化。但也考虑到动脉瘤和A1成角,进入动脉瘤需预塑形微导管。
3.考虑到瘤顶较大子囊,WEB™在放置过程中易发生角度偏转,导致瘤颈口封堵效果欠佳,造成瘤颈残留,另外瘤顶如果不进行处理,较大子囊仍然存在破裂风险。综合评估患者病情及动脉瘤位置、大小、形态,拟行瘤内扰流装置WEB™+弹簧圈置入左侧大脑前分叉处动脉瘤。
术中器械选择
80cm 长鞘
6F 115cm 中间导管
微导丝
VIA™ 27 156cm 微导管
WEB™ 2-8-5自膨式动脉瘤瘤内栓塞器
手术过程
将塑形后的弹簧圈微导管在微导丝引导下成功置入动脉瘤内。
将塑形后的VIA™ 27微导管在微导丝引导下成功置入动脉瘤内,微导管内冒烟。
将WEB™体外解脱测试和排气准备完毕,由于A1与动脉瘤成角,推出WEB™时致使VIA™ 27头端形态改变,所以在瘤囊中后1/3撤微导管推出WEB™逐步完成“种子”,可见“萌芽起始阶段”,避免头端张力过大,动脉瘤破裂的风险。
WEB™到位
WEB™推出过程
此时VIA™ 27头端已位于瘤颈处,稳住VIA™ 27微导管,轻推WEB™支架,致使“萌芽状态进一步释放”。
将近“开花”状态,利用WEB™侧壁受力,缓慢推送WEB™,沿动脉瘤侧壁以“开花”状态完全进入动脉瘤。
释放微导管张力,可见WEB™完全打开。
WEB™完全释放
解脱前多角度造影评估,可见WEB™完全位于动脉瘤内,瘤内造影剂明显滞留,且载瘤动脉通畅。
WEB™将动脉瘤瘤颈完美封堵,压住弹簧圈微导管进行弹簧圈填塞。
填圈后观察植入物状态,WEB™状态稳定,瘤颈封堵较好。
影像下撤掉弹簧圈微导管,WEB™未发生偏转,也进一步证明WEB与瘤体侧壁挤压较好,不易移位。
术后即刻影像,顺利解脱WEB™后行右侧颈内动脉正、侧位、3D造影。可见动脉瘤内造影剂明显滞留,WEB™成型饱满,完全封堵瘤颈,载瘤动脉通畅。
术后体会
1.选择合适的WEB™型号至关重要。术前全脑血管造影进行全面评估,评估因素为动脉瘤的指向、载瘤动脉近端走形趋势,动脉瘤的大小及形态。此病例虽然动脉瘤形态不规则,但根据动脉瘤测量的大小,选择合适的WEB™型号给予匹配,使得WEB™成型饱满,完全覆盖瘤颈。
2.WEB™瘤内扰瘤装置的应用,克服了分叉部动脉瘤传统的支架辅助弹簧圈栓塞的缺点、避免了分支血管狭窄和闭塞、术后长期抗血小板等问题,使得操作更加简便、顺捷。
3.WEB™治疗重点在于对于瘤颈以及近端流体有效封闭,远端子囊一般情况下不需要完全兼顾,需要综合分析。WEB™宽度选择大于瘤径是动脉瘤完全闭塞的独立预测因素,通过推压、收放、调整等操作技术,以实现WEB™形态适应动脉瘤主体形状,保证WEB™对瘤壁的侧向挤压,同时保证分支的通畅。
术者简介
陈建屏
福建医科大学附属协和医院
主任医师、教授
知名神经外科专家,荣获“2014年全国十大最美医生”称号,福建省海峡医药卫生交流协会神经微侵袭治疗专业委员会副主任委员,福建省医学会神经外科分会颅底外科副组长,脑血管介入组委员。特别擅长复杂颅底肿瘤和脑血管病的个性化精准微创治疗。在动脉瘤的治疗方面造诣深厚、独树一帜,屡次完成复杂动脉瘤的开颅夹闭手术及介入治疗。曾荣获第一届动脉瘤“Right Clip, Right Clipping”精准夹闭比赛华南赛区第一名、全国总决赛三等奖;荣获第三届动脉瘤“Right Clip, Right Clipping”精准夹闭比赛华南及中南赛区第一名,在全国总决赛中与北京天坛、上海华山等知名医院专家同台竞技时脱颖而出,荣获第二名
孟晗
福建医科大学附属协和医院
副主任医师,医学硕士,2013年毕业于福建医科大学。从事神经外科工作10余年,能够熟练掌握神经外科开颅术及显微手术技巧,擅长神经外科急危重症患者的综合诊治,特别擅长各类型脑血管病的介入手术治疗,能够独立完成复杂脑血管疾病包括动静脉畸形,动静脉瘘,颅内动脉瘤等的介入微创治疗
郑师兴
福建医科大学附属协和医院
副主任医师,医学硕士。2009年毕业于中南大学湘雅医学院临床医学七年制(本硕连读)。长期从事脑血管病(脑动脉瘤、脑出血、脑血管畸形、脑梗塞、颈动脉狭窄等),脑肿瘤(脑胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、听神经瘤、脑转移瘤),功能神经外科(三叉神经痛、面肌痉挛),颅脑损伤、脊柱脊髓(颈椎病、腰椎间盘突出、脊膜瘤、神经鞘瘤、髓内肿瘤、神经纤维瘤病、脊髓血管畸形等)的外科手术及神经介入诊疗工作。已发表多篇SCI论文
庄冰博
福建医科大学附属协和医院
住院医师,医学硕士,2024毕业于福建医科大学,主要从事脑血管疾病,颅脑外伤,脑肿瘤等疾病的诊疗工作。参与省级研究课题两项,校级研究课题一项,参与发表SCI论文8篇。第一作者2篇
郝伟
福建医科大学附属协和医院
主治医师,医学硕士,毕业于山东第二医科大学,从事神经外科10年,擅长脑血管病、颅脑损伤、功能神经外科,神经重症常见病多发病的诊断与治疗。曾先后工作学习于山东第二医科大学附属医院,山东第二医科大学第一附属医院等。已发表脑血管病、功能神经外科方向多篇SCI
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