Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
对于无侧支循环的重度椎动脉（VA）狭窄患者，在行血管内治疗时，一旦因血栓破裂或夹层引发术中血管急性闭塞，会造成后循环灾难性缺血并发症。本文介绍了一种计划性分期血管成形术策略：先对狭窄病变施行搭桥手术，再开展经皮腔内血管成形术（PTA）。该“安全搭桥”可在血管扩张段发生夹层、意外造成基底动脉闭塞时，为远端提供代偿侧支血流。
患者为59岁男性，因重度意识障碍入院。患者呈深昏迷状态，伴去脑强直。DWI显示双侧小脑、左侧丘脑及左侧枕叶见高信号病灶；MRA提示右侧VA极重度狭窄，可疑合并局部血管夹层（图1A、B）。左侧VA闭塞，双侧后交通动脉血流代偿极差。患者脑干DWI未见高信号，但考虑右侧VA曾发生一过性完全闭塞，引发脑干严重缺血，随后VA出现部分再通。DSA确诊右侧VA重度狭窄（图1C）。患者入院时病情危重，初期予以抗血小板药物保守内科治疗。后续患者意识逐渐恢复，可正常交流，复查MRI未见新发脑梗死。但鉴于右侧VA重度狭窄，单纯继续药物治疗VA再次闭塞风险极高，因此决定对右侧VA狭窄行PTA。考虑到血管成形术中可能因斑块破裂或血管夹层诱发急性血管闭塞，团队预先规划先行搭桥手术，为后循环建立应急备用血流通路；二期再采用计划性分期血管成形术，通过血管内介入方式处理右侧VA重度狭窄病变。
图1：A：弥散加权成像，可见双侧小脑半球多发高信号病灶。B：MRA，显示右侧VA重度狭窄、血管管腔壁形态不规则（箭头）；左侧VA未见显影。C：DSA侧位片，可见右侧VA极重度狭窄病变（箭头）。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.一期手术：颞浅动脉-小脑上动脉（STA-SCA）搭桥术
(1)术前抗血小板调整：入院后双联抗血小板，术前2周减量为单药抗血小板，降低术后出血风险。
(2)体位与手术入路：全麻下仰卧侧头位，头颅固定；显微镜下游离STA顶支作为供体血管，末端修剪成鱼口状；行左额颞开颅，临时磨除颧弓根暴露颅中窝，经颞下入路释放脑脊液、松弛颞叶。
(3)吻合空间显露：切开蛛网膜充分引流脑脊液，适度切除小脑幕边缘，避开颞叶基底引流静脉及SCA脑干穿支，于桥前池深部定位SCA作为受体血管。
(4)血管吻合与血流验证：临时阻断SCA，做较大动脉切口便于搭桥供血流向基底动脉主干；采用8-0尼龙缝线行STA-SCA端侧吻合；吲哚菁绿血管造影确认搭桥血流通畅，术区留置脑脊液引流管。
(5)术后影像评估：术后MRI未见新发脑梗死、脑挫伤及颞叶静脉回流障碍。
图2：A：术中所见左侧STA-SCA安全搭桥术野，STA-SCA完成吻合（箭头尖）。B：吲哚菁绿血管造影证实安全搭桥血管通畅性良好。C：术后弥散加权成像，未见缺血性病灶。D：术后FLAIR序列影像，左侧颞叶未见脑挫伤征象。
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2.二期手术：右侧VA PTA（一期术后4周实施）
(1)术前药物准备：术前2周启动双联抗血小板治疗（普拉格雷3.75mg/日+阿司匹林100mg/日），以备术中紧急支架植入需求。
(2)血管通路造影：经右侧股动脉置入6Fr导管至右侧VA，4Fr导管置入左侧STA；造影证实右侧VA V4段75%重度狭窄、左侧VA闭塞，搭桥血管可逆向灌注全后循环、反流至基底动脉及右侧VA V3段。
(3)球囊渐进扩张：选用2mm×12mm小尺寸球囊导管，谨慎送至狭窄段扩张；术中充盈远端保护装置，依靠搭桥建立反向血流代偿，不追求完全解剖复位，仅扩张至狭窄程度降至50%、管腔约1.5mm。
(4)术中应急预案：备好颅内支架以备血管夹层或急性闭塞，本例术中无并发症，未启用支架；术后造影证实狭窄改善、后循环显影良好。
图3：正位（A）及侧位（B）左侧安全搭桥血管造影，可见搭桥血管血流通畅，并对整个后循环系统形成灌注（箭头尖）；血流经基底动脉主干逆流，抵达右侧VA V3段。
图4：右侧VA重度狭窄病变行PTA正位（A）、侧位（B）影像。术中导入Gateway单轨式PTA球囊导管（2 mm×12 mm），对狭窄段进行扩张（箭头）。充盈OPTIMO远端保护装置，血流依靠安全搭桥呈逆向灌注状态（箭头）。
图5：A、B：PTA术后DSA正位（A）、侧位（B）图像，狭窄部位扩张良好，后循环系统显影良好。C：术后弥散加权成像，未见缺血性病灶。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
一期与二期手术后复查头颅MRI，均未出现新发缺血病灶（图5C）。患者治疗全程未出现新增神经功能缺损；但其发病初始即呈深昏迷并伴去脑强直，对整体预后造成显著影响。患者既往存在双侧小脑半球、左侧枕叶及左侧丘脑梗死病灶，经康复治疗后，意识状态逐步好转，改良Rankin量表评分也持续改善。
对于无侧支循环的症状性重度VA狭窄患者，采用预防性分期血管成形术联合安全搭桥是一种可行治疗方案。该术式可有效防范术中急性血管闭塞引发的脑干缺血，这也是血管内介入手术中最凶险、最致命的并发症之一。实施安全搭桥时，在受体动脉选择与吻合技术方面需把握相关技术要点；对于症状性、重度且难治的后循环狭窄病例，该治疗策略值得临床重点参考选用。
REF：Indo M, Oya S, Yoshida S, Shojima M, Nemoto S, Matsuno A. Intentional staged angioplasty with superficial temporal artery–superior cerebellar artery “safety bypass” for symptomatic severe vertebral artery stenosis: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(19): e CASE25957. doi:10.3171/CASE25957
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