1.术前准备：患者取仰卧位，头部以Mayfield头架钉固定，摆放为“军人位”。术中全程监测体感诱发电位、运动诱发电位及自由肌电图，并应用Stealth神经导航系统（Medtronic）。

2.切口与暴露：沿枕外隆凸上方3cm至C2棘突做正中直切口，显露枕下区、枕大孔及C1后弓；随后行6×3cm枕下开颅及C1椎板切除术。采用Y形切开并牵开硬膜，显露左侧枕大孔区肿瘤（图2A）。

3.蛛网膜分离与肿瘤减容：沿肿瘤内侧缘分离蛛网膜，显露对侧小脑后下动脉（图2B）；游离肿瘤上缘，使其与同侧小脑扁桃体表面的蛛网膜分离。因肿瘤硬膜附着点偏外侧、瘤体难以牵拉游离，首先采用吸引器联合电凝行瘤内减容。为安全显露肿瘤外侧缘及硬膜基底，需进一步扩大外侧手术显露范围。

4.枕髁磨除：先将已牵开的硬膜边缘临时对合，保护硬膜内重要结构；在手术显微镜直视下，使用高速金刚石磨钻磨除左侧枕髁内侧约2mm骨质，磨钻操作过程中持续冲洗，减少骨屑污染。这种有限硬膜外枕髁磨除方式，充分拓宽了外侧手术操作通道。

5.肿瘤完整剥离与减压：超声吸引器进一步瘤内减容，便于瘤体游离，显露肿瘤深面的延髓及上颈髓。将肿瘤外侧部分从硬膜上剥离，对其附着于枕大孔外侧的宽大硬膜基底予以电凝并离断（图3A）。完整切除肿瘤后，椎动脉得到直接充分减压（图3B）。

6.关颅：术中保留薄层硬膜组织，最大限度减少脑脊液漏风险。彻底止血后，逐层行水密性硬膜缝合、筋膜缝合及切口分层缝合。术后病理检查确诊为1级脑膜瘤。

图2：枕下开颅、Y形硬膜切开后的术中显微镜图像。A：患者左侧可见硬膜内占位病灶（星号），表面覆盖薄层蛛网膜，紧邻右侧小脑扁桃体（箭头）。B：右侧小脑后下动脉的脉络膜扁桃体段（箭头）走行于右侧小脑扁桃体上方清晰可见；左侧小脑扁桃体（星号）受肿瘤推挤，向上内侧移位。

图3：术中连续镜下视野。A：将肿瘤（星号）向上内侧牵开，显露其附着于枕大孔外侧缘的硬膜基底（白色箭头）。在硬膜附着处下方可辨认出副神经神经根丝（黄色箭头）。B：可见左侧椎动脉（黑色箭头）穿入硬膜，管壁伴轻度粥样硬化改变；延髓颈髓交界区（黄色箭头）已得到充分减压。左侧副神经（白色箭头）沿枕大孔上行，其背侧根丝（绿色箭头）向外侧走行。