「“术”说卒中」第222期｜椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架置入一例并复查回顾

前言

椎动脉狭窄是导致后循环缺血性卒中的重要因素，伴有症状的椎动脉狭窄患者5年后发生后循环缺血性卒中的风险可达30%，并且椎动脉起始部V1段相较其他节段更易形成狭窄。

相关指南建议，对于症状性椎动脉狭窄导致的后循环缺血可采用外科手术和血管内治疗。而血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。药物涂层支架的应用，显著提升了治疗效果，其通过创新性的药物控释机制，在降低血管再狭窄风险与促进血管修复之间取得了突破性进展。

本期“术”说卒中由聊城市人民医院孙纪军教授分享椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架置入一例并复查回顾。

患者基本信息

患者：男性，52岁。

主诉：反复头晕3月余。

现病史：患者近3月来无明显诱因出现头晕，呈非旋转性，持续数小时不等，休息后可缓解，头晕与改变头位和体位无相关性。无意识障碍，无恶心、呕吐，无言语不清，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体麻木无力。遂就诊于当地医院，行颅脑CT和头颈部CTA提示脑动脉多发性狭窄，给予“阿司匹林、阿托伐他汀、倍他司汀”等治疗后仍头晕，随入我院门诊，以“后循环缺血”收入我科病房。

既往史：“糖尿病”病史10余年，目前应用“二甲双胍缓释片、格列齐特”等药物降糖治疗；“高血压病”病史10余年，目前予“替米沙坦”等药物治疗。

入院查体：T 36.5℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 160/98mmHg。神经系统检查：神志清，言语清晰，双侧瞳孔圆形等大，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，未及眼震，鼻唇沟对称，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-)，感觉及共济运动未见异常，闭目难立征阴性，脑膜刺激征阴性。

术前影像资料

头颈部CTA（ 2023-07-13）：

左颈总动脉管腔中度狭窄约42%，左颈内动脉C1段可见混合斑块，管腔重度狭窄约73%；C6段可见混合斑块，管腔中度狭窄约8%；右锁骨下动脉可见混合斑块、非钙化斑块，管腔中度狭窄约59%，右椎动脉V1段可见非钙化斑块，管腔完全闭塞约100%，V5段可见混合斑块，管腔中度狭窄约50%；基底动脉可见非钙化斑块，管腔轻度狭窄约23%，大脑前动脉侧枝可见非钙化斑块，管腔中度狭窄约38%（当地医院检查，患者仅有报告，无影像片子）。

颅脑CT（ 2023-10-11）：

腔隙性脑梗死。

入院后行DSA：

在多参数心电监护下行全脑血管造影术，选择右侧股动脉为穿刺点，常规消毒，铺无菌巾，用2％利多卡因局部逐层麻醉，Seldinger's法穿刺后，成功置入5F导管鞘。半肝素化后，用单弯导管依次对双侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉及双侧椎动脉造影，结果显示：I型弓，左侧椎动脉优势型。右侧颈内动脉起始段狭窄，狭窄约15%，右侧大脑前动脉A1段通过前交通动脉向左侧大脑前动脉A2段以远供血。左侧颈内动脉起始段狭窄，狭窄约45%，床突段狭窄，狭窄约40%，左侧大脑前动脉A1段未见显影。右侧锁骨下动脉狭窄，狭窄约25%。右侧椎动脉起始段狭窄，狭窄约90%，前向血流缓慢，TICI分级：2b级，右侧椎动脉在发出右侧小脑后下动脉以远显影浅淡，未见血流向基底动脉供血。左侧椎动脉起始段迂曲，左侧椎动脉未见明显血管狭窄。基底动脉狭窄约30%。

诊断及手术方案

初步诊断：

1.后循环TIA

2.椎动脉狭窄（RV1 重度）

治疗预案：

右侧椎动脉V1段重度狭窄支架置入术。

充分药物准备：

1.阿司匹林肠溶片0.1g qd

2.硫酸氢氯吡格雷片75mg qd

3.阿托伐他汀钙片20mg qn

椎动脉狭窄支架置入术适应证：

1.症状性狭窄率≥50%且最佳药物治疗基础上仍发生缺血事件。

2.非优势椎只供血至PICA，并且无对侧返血。

术中涉及器械

6F 股动脉鞘

6F 导引导管

泥鳅导丝

300cm 支撑导丝

200cm 微导丝

3.0mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架

手术过程

RV1重度狭窄支架置入术：

选择右侧股动脉为穿刺点，局麻下置换6F股动脉鞘，肝素化后，在泥鳅导丝引导下，将6F引导导管置于右侧锁骨下动脉，使用一条3m微导丝作为支撑导丝，微导丝塑形后尝试通过RV1狭窄段，并引导3.0mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架小心通过右侧椎动脉V1段狭窄处，对位成功后，将球囊缓慢加压至14atm，见球囊逐渐扩张，回抽并后撤出球囊。