讨论

本病例的功能保护：病灶位于额叶、半卵圆中心、内囊膝部外侧、外囊区域，完全位于皮质脊髓束走形的区域，术前已存在左上肢瘫痪，通过对肿瘤、纤维束的重建也验证这一点，肿瘤主体位于皮质脊髓束腹侧，该纤维束已明显稀疏、减少，并有部分纤维束穿行于瘤内。客观的讲，术者的主要目标是全切肿瘤的同时保住左下肢功能，因此，虽然左上肢已有瘫痪，我们仍然按照手术策略尽可能保护功能。首先，手术路经的设计，由于肿瘤主体位于皮质脊髓束腹侧，从额叶前方入路，可最大程度的避免骚扰、损伤纤维束。第二，Endoport通道的使用可尽量避免对周围纤维束的切割、损伤。第三，手术细节，对于功能区肿瘤，不必强行en-bloc整块切除，对于本病例，我们进入瘤内，留取足够标本以后，首先行瘤内减压，切除前方、外侧的肿瘤后，紧靠纤维束的内侧、后界压力相应减轻，使术者更容易找到肿瘤-水肿带这个微妙的边界，这个边界就是功能保护的红线。此外，我们术中对于双极的使用较为谨慎，这是由于电凝切除、止血时均可能造成额外的热损伤。最后是术者常用的一个工具——CUSA，很多同行可能认为，CUSA仅可用于质地坚韧肿瘤的切除，但实际上在功能区胶质瘤的切除中，CUSA已成为集“高效减瘤、精准导航、动态监测”于一体的多功能手术平台。其优势在于可快速、安全地实现瘤内减容，智能化参数调节在一定程度上避免损伤重要血管，实现“雕刻手术”理念。目前已有整合术中导航、电生理的CUSA使得肿瘤切除、功能保护得到进一步提升。

Endoport通道特点：一种用于脑深部病变微创手术的辅助工具，其形状是一个透明的管状支撑系统，为手术器械进入大脑深部建立一个安全、稳定的工作通道。Endoport通道直径约11.5mm至2cm，尖端为椭圆形、钝形，可穿过脑组织抵达病灶，手术器械和神经内镜均通过此管道操作。Endoport特点是柔性牵拉脑组织，对周围脑组织推挤力度均匀分散；相比之下，传统造瘘为了到达深部病灶，需要切开并使用脑压板牵拉正常脑组织，由于压强的关系，脑组织常承受一个锐性切割力，这可能导致不必要的损伤。因此，Endoport通道的核心优势在于最大程度地减少了对大脑皮层和神经纤维束的破坏，并避免了手术器械反复进出导致的副损伤。

功能区胶质瘤手术策略：功能区胶质瘤的手术决策与操作，时刻面临“功能保留最大化”与“肿瘤切除最大化”之间的极限平衡。术前多模态评估是目前胶质瘤切除时的核心辅助工具，包括纤维束重建、神经网络重建、术前功能磁共振等。但许多时候，DTI仅提示宏观纤维结构，无法显示其功能完整性。当影像边界与电生理阳性点冲突时，需要术者综合抉择。

此外，还有许多工具或技术帮助我们更好的切除功能区胶质瘤，例如术中唤醒可精准判断哑区与功能区，术中导航、术中超声可帮助精准定位，荧光素钠可辅助判断边界，目前更有部分中心已开展更加微观的细胞染色，帮助判断切除范围与程度。

目前，对于胶质瘤切除范围均主张强化病灶全切，甚至T2范围的超全切，但功能区不能僵化套用这一理念。基于电生理功能边界切除，或达到影像近全切除已是该部位的安全极限。远期功能保留与肿瘤控制综合获益，远优于冒险全切后遗留永久偏瘫的结局。当神经功能成为代价，多切掉的那几毫米肿瘤组织毫无意义。

功能区胶质瘤（尤其是岛叶胶质瘤）术后难以解释的瘫痪加重，并不一定是纤维束损伤，而可能是穿支缺血。术中应坚持“不电凝、不牵拉、微移位”原则，并将收缩压维持在术前基础水平，可最大程度避免“缺血-再灌注”的恶性循环。术中电生理一旦出现运动基线改变，立即停止切除、温水冲洗、适度升高血压，多数可逆。如继续切除，即转为永久损伤。在功能边界留下些许肿瘤，凭借分子病理指导下的辅助治疗，患者生命长度与生活质量可以兼得。

作为术者，需要战胜内心“切得不够完美”的执念，将患者的神经功能视为手术的最高勋章。手术的停止，绝不是孱弱的放弃，而是最高水准的自律。敢于留下的，才是真正的外科智慧。

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