前 言
颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion, ICAO）是急性缺血性卒中的高危病因之一，传统药物治疗及外科干预对恢复血流的效果有限，且再通率低、并发症风险高。近年来，血管内介入技术迅速发展，为急性ICAO的再通治疗提供了新的可能性。然而，单纯机械取栓或球囊扩张后血管再闭塞、内膜增生及远期再狭窄等问题仍制约着临床疗效。
椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架作为一种新型药物洗脱支架，结合了精准靶向释放抗增殖药物雷帕霉素与优化支架结构设计的优势，已在椎动脉狭窄病变中展现出良好的安全性与有效性。鉴于其独特的药物释放机制与顺应性设计，该支架在颈内动脉闭塞急性开通中的应用潜力值得关注。
本期“术”说卒中由临沂市人民医院王浩教授、梁玉教授分享椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗颈内动脉闭塞所致急性缺血性卒中一例。
患者男性，47岁。
现病史：患者10小时前无明显诱因突发右侧肢体活动不灵伴言语不清，于当地医院完善颅脑CTA提示左侧颈内动脉闭塞，急来我院卒中中心就诊，卒中中心完善颅脑CTA+CTP后提示左侧颈内动脉闭塞。
既往史：既往体健。
入院查体情况：神志清，精神可。混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，伸舌偏右，右侧鼻唇沟浅，颈软无抵抗。右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，两侧肢体肌张力正常，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。（NIHSS评分：6分）
Tmax
术前讨论：
患者因急性脑梗死入院，CTA明确左侧颈内动脉闭塞为此次发病的责任血管，患者发病10小时，已超过静脉溶栓时间窗。CTP提示患者左侧大脑半球存在较大面积缺血半暗带，失配比符合机械取栓术相关指南，与患者家属交代手术相关风险及获益后，患者家属强烈要求手术，对患者行血管内治疗。
8F股动脉鞘
5F单弯造影导管
260cm泥鳅导丝
6F 90cm导引导管
5F 115cm中间导管
灌注微导管+0.014inch 300cm微导丝
5.0mm*33mm取栓支架
2.75mm*15mm球囊
3.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
患者仰卧位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，使用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入8F动脉鞘。送入5F造影管分别行双侧颈总动脉、左侧椎动脉造影，见左侧颈内动脉血流缓慢、瘀滞，考虑为终末段闭塞。
将6F导引导管置于左侧颈内动脉颈段，经导引导管送入5F中间导管至颈内动脉抽吸取栓。
反复抽吸后取出四枚栓子。
术中冒烟可见管腔部分再通，局部仍可见栓子影像。
经中间导管送入灌注微导管和微导丝，组合透视下谨慎通过闭塞段。微导丝超选至左侧大脑中动脉下干，微导管跟进证实真腔，经微导管造影右侧左侧大脑中动脉远端显影良好。
送入5.0mm*33mm取栓支架，释放于左侧颈内动脉终末部位钳夹剩余栓子，跟进中间导管，进行抽拉结合取栓。
取出残余栓子两枚，多次取栓共取出栓子六枚。
造影见靶血管恢复再通，局部残余重度狭窄。
再次植入微导丝超选至左侧大脑中动脉下干，沿微导丝送入2.75mm*15mm球囊，反复确定狭窄位置后，打压扩张球囊到8atm。
造影见靶血管恢复血流，mTICI 3，但血管边缘毛糙。
因解剖结构以及残留狭窄的程度和位置，未避免血管内膜增生和复发血栓，特选用3.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架。
沿微导丝谨慎缓慢将Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确定位置后，缓慢打压至8atm释放Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架。
冒烟见靶血管残留狭窄明显缓解，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架打开完全，贴壁良好，血流速度较前明显改善。
造影提示管腔形态满意，血流维持满意。
最后正侧位造影见血流通畅，管腔形态良好。
患者术后第一天症状明显改善。
神经系统查体：神志清晰，言语欠清，伸舌居中，右侧鼻唇沟稍浅，右侧上下肢肌力4级+，左侧肢体肌力5级，两侧病理征阴性，脑膜刺激症阴性。（NIHSS评分2分）。
术后第三天颅脑CTA+CTP：
术后总结
首次使用Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架成功治疗颈动脉狭窄的患者，通过精确释放Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架，使靶血管成形满意，血流恢复良好，无相应围手术期并发症，短期内未见血管明显再狭窄。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架凭借其独特的载药方式加快了内皮化进程，减少了血栓事件以及再狭窄事件的发生，同时其特有的柔顺性、贴壁性和径向支撑力可能使其适用于血管迂曲或狭窄节段较短的颈动脉狭窄的患者。
在资源有限或患者存在特殊解剖结构的前提下，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架可以成为颈动脉支架植入术的补充方案。
同时本例病例报道摆脱了传统的支架分类，根据实际情况以及患者血管特点选择最适配的支架并为患者取得不错的临床预后，为“精准介入”提供了全新的思路。
尽管根据既往临床研究指出，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉狭窄术后是6个月支架内再狭窄率仅为3.7%，但是因颈动脉血流动力学环境（血流速度、斑块负荷量以及斑块脱落率）与椎动脉不尽相同，并且为单案例报告，需要更多的病例以及更长的随访时间来进一步证实其安全性和有效性。
术者简介
王浩
临沂市人民医院
主任医师
山东第二医科大学硕士生导师
临沂市人民医院医院神经内科三病区主任
临沂市人民医院国家高级卒中中心副主任
首都医科大学医学博士
中国人民解放军海军军医大学长海医院神经外科博士后
中华医学会神经病学分会会员
中国神经科学学会会员
中国研究型医院学会神经介入分会经桡动脉协作组副组长
山东省脑血管病防治协会秘书
全国百佳医院取栓治疗金牌医师
DIRECT-MT研究核心影像实验室成员，Trace3核心影像成员
2017年山东省卫计委公派访学德国哥廷根大学附属吕讷堡医院。参与国家自然科学基金2项，北京市自然科学基金1项，主持山东省自然科学基金1项，海军军医大学博士后基金1项
梁玉
山东第二医科大学
山东第二医科大学-神经病学（专业型）在读硕士
主要研究方向：缺血性脑卒中及脑血管病的介入诊疗
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