摘要
目的：报道一例由于过度内膜增生引起的颈动脉内膜切除术后再狭窄进行再次颈动脉内膜切除联合补片成形术治疗的病例。
方法和结果：男性患者，69岁，因为反复缺血症状先后经历了颈动脉支架植入手术、颈动脉内膜切除与支架移除手术。由于短时间内膜大量增厚导致颈动脉第三次狭窄，在经过再次颈动脉内膜切除联合补片成形手术治疗后，患者缺血症状得到明显改善。我们进行了该病例的报道并结合文献对病理情况和手术方式进行了讨论。
结论：颈动脉内膜切除术后短时间内单纯内膜增生引起症状性再狭窄的病例相对少见，且其与动脉粥样硬化斑块不同，紧密质韧的组织难以剥离且缩窄了血管内径，进行单纯颈动脉内膜切除和颈动脉支架植入均不能有效预防远期的再狭窄，进行颈动脉内膜切除联合补片成形是治疗此类狭窄的有效治疗手段。
【关键词】颈动脉内膜切除术；补片成形术；内膜增生；颈动脉再狭窄
多年来，再次颈动脉内膜切除术（Redo carotid endarterectomy，ReCEA）一直是治疗颈动脉内膜切除（carotid endarterectomy，CEA）术后狭窄的标准方法1,2，再次干预指征包括术后症状性≥50%或无症状（包括进行性颈动脉狭窄）≥70%的颈动脉狭窄患者3-6。随着介入技术的发展，大量研究报道了再次颈动脉内膜切除术和颈动脉成形术作为颈动脉再狭窄治疗选项的满意结果7-11。颈动脉再狭窄是术后早期（2或3年）新生内膜增生或后期复发性动脉粥样硬化病变的结果2,5,6,12。目前对于单纯内膜增生引起症状性再狭窄的病例报道比较少见，多数的文章仅报道了再狭窄手术的效果和危险因素，而且很少有文章对颈动脉内膜切除术后内膜增厚的病理情况进行详细说明。很多患者尽管进行了有效的二次手术，但是仍存在狭窄复发。最近我们遇到了一例经历颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）、颈动脉内膜切除术的患者，我们采用再次颈动脉内膜切除术和补片成形手术来治疗他由于大量内膜增厚导致的第三次颈动脉狭窄。
69岁男性，2022年5月因左手无力麻木就诊另一家医院，予以脑血管造影及右侧颈动脉支架植入术。2024年5月因反复头晕再次就诊我院，行头颈联合CTA及超声显示右侧颈内动脉支架内再狭窄，狭窄率73%。予以颈动脉内膜切除术和支架取出术。术后复查颈部CTA显示血流通畅，狭窄被解除。（图1）
图1. 第一次CEA手术前后的CTA。（A）CEA术前CTA的三维结构图，白色箭头指向支架位置。（B-C）CTA冠状位和矢状位显示了右侧颈动脉术前的支架内再狭窄形成（白箭头）。（D）CEA联合支架移除术后CTA的三维结构图，白色箭头指向支架被移除位置。（E-F）CTA冠状位和矢状位显示了再狭窄被解除（白箭头）。
2025年5月,该患者因头晕伴左手无力麻木再次就诊，B超显示直径狭窄78%，血流速度393/161em/s，CTA显示了非常纤细的颈动脉影像。（图2）
图2. 第二次CEA手术前后的CTA。（A）ReCEA术前CTA的三维结构图，白色箭头指向再狭窄的位置。（B-C）CTA冠状位和矢状位显示了右侧颈动脉CEA术后再狭窄形成（白箭头）。（D）CEA联合补片成形术后CTA的三维结构图，白色箭头指向手术的位置，血管明显增粗。（E-F）CTA冠状位和矢状位显示了再狭窄被解除（白箭头）。
我们对再狭窄的颈动脉实施了第三次手术，术中进行了非常困难的分离。切开颈动脉后发现大量的白色内膜增生几乎长满血管腔，他们质地坚韧密度不均匀且内膜不光滑，这是导致颈动脉再次狭窄的原因。在予以颈动脉内膜切除术后，为防止远期复发，采用人工补片对右侧颈内动脉及颈总动脉进行血管成形术。（图3）
图3. CEA联合补片成形术的术中照片。（A）甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉，颈内动脉被充分暴露及阻断。白色箭头指向颈总动脉-颈内动脉前壁。（B）剪开动脉前壁，植入转流管转流（黑色箭头），见动脉壁内有白色过度增生内膜。（白色箭头）。（C）剥离坚韧厚实的纤维性内膜。（白色箭头）。（D）内膜剥离后血管内壁的情况。（白色箭头）。（E）人工补片辅助血管成形，无创线从近远端汇合连续缝合。白色箭头指向补片。（F）CEA联合补片成形术术毕，动脉壁及补片缝合处无渗血。
术中为了防止阻断时间多长导致患者脑缺血使用了分流管。术后同样复查CTA显示颈动脉狭窄解除（图2），患者于术后4天出院，神经系统功能完全恢复。两次的病理结果见（图4）。2025年8月复查颈动脉超声显示非常好的血管通畅度。
图4. 两次CEA斑块的肉眼图及镜下观。（A）第一次CEA术后的大体照片，黄色的斑块包裹着支架。（B）病理照片显示有钙化、胶原纤维增生、玻璃样变、炎症细胞、泡沫细胞。放大倍数50倍。（C）第二次CEA术后的大体照片，破碎的白色膜样组织。（D）病理照片显示板层状的纤维细胞、平滑肌细胞、粘液变性，没有脂质的成分。放大倍数50倍。
CEA联合补片成形术的手术要点：沿胸锁乳突肌前缘纵行切开皮肤、颈阔肌，分离达颈动脉鞘，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，保护好舌下神经。静推肝素约5000单位，1%利多卡因局麻颈动脉窦。动脉阻断夹依次阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉，颈内动脉舌下神经处。切开颈总动脉末端，剪刀充分剪开颈总动脉-颈内动脉前壁，植入转流管转流。见动脉壁内有白色过度增生内膜，分别剥离颈总动脉末端、颈内及颈外动脉起始部的过度增生的内膜，约4.0cm长。测量颈内动脉管径小于4mm，遂补片辅助血管成形。无创线从近远端汇合连续缝合，汇合处关闭前放开颈内动脉阻断球囊，排气及微血栓，撤除转流管，再次放血排气排栓，再次阻断动脉，严密缝合动脉。先后松开甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉，松开颈内动脉，见动脉壁及补片缝合处无渗血，动脉搏动有力，彻底止血，分层缝合颈动脉鞘、颈阔肌、皮下、皮肤。
Stoney和String首次将复发性颈动脉病变分为两种类型：颈动脉内膜切除术后两年内发生的病变归因于内膜增生，之后则归因于复发性动脉粥样硬化13，之后的文章也提出类似的观点1,6,12，也有观点认为新生内膜3年内发生2,5。由于时间间隔较宽，病变表现形式多样。研究表明仅有14%的斑块完全由平滑肌细胞构成，实际上绝大多数病变同时存在内膜增厚和复发性动脉粥样硬化的双重特征。无论是肉眼观察还是显微镜检查都能体现14。术后1至2年内出现的再狭窄多表现为环状结构，表现为新内膜的苍白、坚实且均匀增厚，管腔表面光滑。有研究认为环周肌内膜增厚被认为是动脉内膜切除术后正修复过程的一部分15。但是与本病例中报道的所不同，厚重白色的内膜1年内几乎长满血管腔，导致血管功能不全症状的再次出现。导致再狭窄的肌内膜增生机制尚未完全阐明。从组织学角度看，这些病变几乎完全由平滑肌细胞和细胞外基质构成。可能完成干预后，内膜表面会被血小板、纤维蛋白以及包裹的红细胞和白细胞所覆盖，这些可以刺激平滑肌增殖，迁移和基质形成，导致血管壁增厚和腔内通畅逐渐丧失16-18。目前抑制血小板聚集和释放的药物在动脉损伤部位已被广泛用于预防新内膜增厚。
目前，针对颈动脉再狭窄治疗方案尚无统一标准4,11,19，尤其是对于无症状病例。CEA后狭窄的发生率据报道1%至36%之间，然而，所有CEA患者中只有1%至8%会发展为具有血流动力学意义的再狭窄1,6,8,9,20。目前多建议：对于≥70%狭窄程度的无症状患者，以及存在血流动力学异常的有症状患者，均应考虑手术治疗1,3,4。以往认为CEA是治疗颈动脉再狭窄的首选方案21。近年来，CAS已进入临床研究视野，已被提倡作为CEA后狭窄患者再次手术的替代方案，尤其适合早期（术后<24个月）增生性再狭窄患者22,23。因为他们认为早期的新生内膜增生是一种相对稳定的病变，引起远端栓塞的风险要低1,2，但是CAS有更高的≥50%支架内再狭窄发生率7,10,11。也有文章报道了支架后内膜增厚引起再狭窄的病例16,18,21。
目前尽管文献中充斥着关于再次手术围手术期结果的论文4,7,10,11,24-29，然而很少有文章对颈动脉内膜切除术后内膜增厚的病理情况进行报道，或仅在讨论中简言带过6,8,24。在我们看来，这是一件非常有意义的事情。因为总是有患者受苦于反复的血管狭窄，尽管他们进行了多次手术。我们认为这与斑块的类型以及选取的手术的方式有关。Edwards等研究者在3例有症状复发狭窄的患者中观察到“坚韧厚实的纤维性内膜增生”，由于这些组织缺乏剥离平面且难以切除30。正如我们报道的病例，打开颈动脉后发现厚重白色的内膜几乎长满血管腔，内膜壁并不光滑，而且整个病变非常韧，难以通过标准的CEA来降低再狭窄率，因此采取颈动脉内膜切除术联合补片成形术对患者进行治疗。术后CTA复查显示了明显增粗的管径，这明显预防了远期再狭窄。同样可以想象的到CAS对于这类患者也不是最佳的选择。目前有文章报道了CEA联合补片成形术手术方式对CEA术后再狭窄患者进行手术，获得了很好的效果11,15,30,31。W Yang甚至建议所有的再狭窄CEA手术均使用补片。而仅少数文章报道了内膜增厚型的病理细节9,32,33。
综上所述，CEA术后短时间内单纯内膜增生引起症状性再狭窄的病例相对少见，这些内膜坚韧厚实且并不光滑。为了更好的预防远期狭窄，可以采取CEA联合补片成形术对此类再狭窄患者进行手术治疗。
参考文献：
通讯作者简介
李付勇 主任医师
辽宁省人民医院
● 神经外三科主任，主任医师，教授，博士生导师，医学博士
● 辽宁省“百千万”人才“百人”层次，沈阳市青年岗位能手
● 美国Kansas医学中心访问学者
● 曾获得辽宁省科技进步二等奖1项，辽宁省科技进步三等奖1项，沈阳市科技进步一等奖1项
● 擅长手术治疗颅内动脉瘤、脑动静脉畸形；颅内外血管搭桥治疗动脉狭窄及闭塞所致的脑缺血；颈动脉内膜剥脱手术、显微神经血管减压手术治疗偏头痛；颅内及脊髓肿瘤微创手术治疗；重症脑出血及颅脑外伤的手术治疗；对脑积水及可逆性痴呆的手术治疗有较深入的研究
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