“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：密网支架治疗颅内多发小血管动脉瘤一例。欢迎阅读和分享！
病史摘要
患者：66岁，女。
主诉：下腹隐痛3月。
现病史：患者于入院前3月无明显诱因出现下腹隐痛，同期头颈部CTA偶然发现颅内动脉瘤。为明确诊断及治疗，收入我院妇瘤科，完善检查及术前评估后转入我科。
既往史：“高血压”病史2年，最高160/90mmHg，未规律服药。
查体：神经系统查体无明显阳性体征。妇科查体：盆腔可扪及一巨大质硬肿物，突向直肠，固定，邻近盆壁。
辅助检查：
● 头颈部CTA（外院）：左侧大脑中动脉水平段动脉瘤；左侧椎动脉颅内段及横段轻度狭窄。
● 全脑血管造影（DSA）：左侧大脑中动脉M2段多发动脉瘤，分别为6.8×4.2mm、2.8×2.2mm、2.1×1.8mm。
术前讨论
1
诊断与病情评估
患者为老年女性，因腹部病变检查时偶然发现颅内动脉瘤。DSA明确诊断：左侧大脑中动脉M2段多发动脉瘤（3个）。患者无明确蛛网膜下腔出血病史，无局灶性神经功能缺损。动脉瘤特点：① 位于小血管（M2段）；② 为同侧多发串联病变；③ 瘤体较小（最大6.8mm）。根据《中国未破裂颅内动脉瘤诊疗指南》，直径<7mm的前循环动脉瘤年破裂风险较低（约0.1%-0.5%），但合并高血压、多发、形态不规则（此处CTA提示“小结节状”）时风险增高。患者虽为偶然发现，但动脉瘤数量多、位置涉及重要分支，且存在高血压危险因素，有积极干预的指征。
2
治疗策略选择
治疗选项包括：① 保守观察+控制血压；② 开颅夹闭术；③ 血管内介入治疗（单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞、血流导向装置）。
决策依据：
● 左侧M2段为分叉部远端动脉，传统弹簧圈栓塞存在微导管到位困难、复发率高、分支血管受累风险。
● 血流导向装置（密网支架）的优势：① 通过重塑载瘤动脉血流，促进瘤内血栓形成及内皮化，尤其适用于宽颈、梭形或小型动脉瘤；② 单支架可覆盖同侧串联多发动脉瘤（本例左侧M2段3个动脉瘤可一并处理）；③ 对小血管（≥1.5mm）的适配性近年已获临床验证。
● 最终方案：植入血流导向密网支架处理左侧大脑中动脉M2段病变。
3
手术指征分析
● 左侧M2段多发动脉瘤：最大径6.8mm，且为串联病变，血流动力学相互影响，破裂风险高于孤立性小动脉瘤。M2段属二级分支，一旦破裂出血，致残率高。
● 患者同时患有妇科肿瘤，介入治疗创伤小、恢复快，术后双抗时间短或直接单抗治疗，不延误肿瘤后续诊治。
手术情况
手术经过：
1
术前造影确认
全麻后，右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘。行双侧颈总动脉正侧位造影及三维重建，确认动脉瘤形态、大小、位置及载瘤动脉直径。测量得左侧M2段载瘤动脉直径约1.8-2.2mm。
2
左侧大脑中动脉M2段密网支架植入
● 全身肝素化后，在交换技术下将颅内支撑导管置于左侧颈内动脉C1段，中间导管置入C4段。
● 选择工作角度，将微导管在微导丝辅助下超选至左侧大脑中动脉M2段中干（目标分支）。
● 使用血流导向密网支架（PED-275-16，直径2.75mm，长度16mm），在M2段中部原位释放，覆盖全部3个动脉瘤瘤颈。
● 支架打开后，采用推拉结合技术确保贴壁良好。微导丝成袢后于支架内反复按摩数次，促进支架与血管壁紧密贴合。
● 造影示：动脉瘤内造影剂明显滞留，载瘤动脉通畅，M2段分支（包括豆纹动脉终末支）及远端皮质支显影良好。
术后情况
术后处理：常规给予双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛），密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及语言功能。右股动脉穿刺点压迫包扎，观察局部有无血肿、假性动脉瘤及足背动脉搏动情况。
术后转归：患者术后无新发头痛、头晕，无肢体无力、失语、感觉异常等神经功能缺损表现。生命体征平稳，穿刺点愈合良好。术后1个月计划复查DSA或MRA，评估动脉瘤闭塞率、支架通畅性及载瘤动脉重塑情况。
讨论
一、颅内多发小血管动脉瘤的治疗困境与密网支架的突破
颅内多发动脉瘤（MIA）约占所有动脉瘤的15%-30%，治疗决策需综合考虑破裂风险、患者年龄、合并症及解剖复杂性。本例特点为：多发（共3个）、位于小血管（M2段）、瘤体小。传统治疗存在显著局限：
● 开颅夹闭：创伤大，对M2段远端动脉瘤暴露困难，且易损伤穿支动脉。
● 单纯弹簧圈栓塞：小型宽颈动脉瘤易致弹簧圈脱出；分叉部动脉瘤复发率高（年复发率可达20%）。
● 支架辅助栓塞：对小血管（<2mm）支架输送困难，且双支架技术增加血栓风险。
血流导向装置（密网支架）的引入革新了治疗理念——从“瘤内填塞”转向“血管重建”。其机理在于：高网孔密度（30%-35%）显著改变瘤颈处血流动力学，降低剪切力，诱导瘤内血栓形成及颈口内皮化，最终实现解剖治愈。近年研究证实，新一代密网支架（如PED Shield、Fred Jr）可用于直径≥1.5mm的小血管，且围手术期并发症率已降至5%以下。
二、手术策略与技术关键点
本例手术核心要点如下：
01
支架尺寸选择：密网支架直径应等于或略大于（≤0.25mm）载瘤动脉远端着陆点的参考直径。本例左侧M2段选用2.75mm支架，实现了良好贴壁。
02
着陆区规划：支架远端锚定于M2段中干，近端覆盖M1-M2分叉部，确保3个串联动脉瘤完全覆盖，同时避免覆盖豆纹动脉开口（因其多发自M1段近端）。
03
支架按摩：微导丝成袢后于支架内反复轻柔推送，可消除“鱼嘴效应”及局部贴壁不良，是预防支架内血栓形成的关键步骤。
04
抗血小板方案：术前3-5天双抗准备，术中持续泵入替罗非班静脉泵入，术后桥接双联抗血小板治疗，兼顾了急性血栓预防与长期血管重建。
三、特殊考量：第四代密网支架（Pipeline Vantage）的优势
本例患者合并盆腔肿瘤，传统密网支架术后需双抗6个月，会延误肿瘤手术。而新一代Pipeline Vantage支架具备以下优势，更适合此类情况：①表面涂层（Shield技术）：类似红细胞膜，血栓风险极低。②输送更细：适配M2段小血管，操作更顺滑。③可简化抗血小板方案：术后仅需双抗1-2个月，甚至直接单抗（如普拉格雷单药），不劣于传统双抗疗效。④临床意义：1-2个月后可停用抗血小板药物，安全行盆腔肿瘤手术，既不延误肿瘤治疗，也不增加动脉瘤血栓风险。
四、预后、随访与长期管理
01
血压控制：严格将血压控制在140/90mmHg以下（首选ARB或CCB），降低新生动脉瘤形成及残留动脉瘤破裂风险。
02
长期临床随访：每年评估神经系统症状，注意有无短暂性脑缺血发作或蛛网膜下腔出血的蛛丝马迹。
本病例展示了密网支架治疗颅内多发小血管（M2段）动脉瘤的可行性与有效性。核心启示如下：
1. 适应证拓展：对于传统栓塞或夹闭困难的远端小血管、宽颈、串联动脉瘤，密网支架提供了一种微创、安全的替代方案。
2. 技术精准性是疗效的基石：成功的支架释放依赖于精确的测量、着陆区选择、术中按摩及个体化抗血小板管理。
3. 多学科协作至关重要：合并其他系统疾病（如肿瘤）时，需神经介入、神经外科、肿瘤科及麻醉科共同制定围手术期及长期管理策略。
4. 长期随访不可或缺：影像学与临床的定期评估是验证远期疗效、发现迟发并发症的唯一手段。
本病例为颅内多发小血管动脉瘤的个体化介入治疗提供了有价值的临床参考。
参考文献
1.Thompson BG, Brown RD Jr, et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Aug;46(8):2368-400. doi: 10.1161/STR.0000000000000070. Epub 2015 Jun 18. PMID: 26089327.
2.Becske T, Kallmes DF, Saatci I, et al. Pipeline for uncoilable or failed aneurysms: results from a multicenter clinical trial. Radiology. 2013 Jun;267(3):858-68. doi: 10.1148/radiol.13120099. Epub 2013 Feb 15. PMID: 23418004.
3.Boisseau W, Darsaut TE, et al. Flow Diversion for the Treatment of Distal Circulation Aneurysms: A Randomized Comparison. AJNR Am J Neuroradiol. 2025 Jun 3;46(6):1137-1142. doi: 10.3174/ajnr.A8620. PMID: 39694616; PMCID: PMC12152805.
4.Duan Y, Xu B, et al. Flow diversion effect of the leo braided stent for aneurysms in the posterior and distal anterior circulations: A multicenter cohort study. Front Neurol. 2022 Sep 27;13:957709. doi: 10.3389/fneur.2022.957709. PMID: 36237608; PMCID: PMC9551645.
5.中国医师协会神经介入专业委员会,中国颅内动脉瘤计划研究组. 中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021[J]. 中国脑血管病杂志,2021,18(9):634-664. DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2021.09.008.
专家简介
杨海峰 主任医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
● 主要从事神经肿瘤的手术治疗及机制学研究
● 学会任职：中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员；中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会常委；中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员；中国医师协会脑胶质瘤专委会手术学组委员；中国医学装备协会神经外科分会委员 中国解剖学会神经解剖专委会委员 重庆市医师协会神经外科分会副会长；重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员；重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员；重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员；重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员
阮健 主任医师
● 神经外科副主任，主任医师，医学博士
● 德国Klinikum Kassel 神经外科访问学者
● 美国威斯康星大学麦迪逊分校 Neurosurgery Operative skills laboratory访问学者
● 中国抗癌协会脑胶质瘤/脑转移瘤专业委员会委员
● 欧美同学会颅底外科分会委员
● 重庆医学会神经外科分会脑血管外科手术学组委员
● 重庆医学会神经外科分会神经重症学组委员
● 重庆医师协会神经介入医师分会委员
● 重庆市生物医药技术协会神经外科专委会委员
● 重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会委员
● 擅长神经系统肿瘤显微手术，脑血管疾病介入治疗
王淼 主治医师
重庆大学附属肿瘤医院
● 重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤外科主治医师，医学硕士
● 重庆神经外科医师分会颅神经协作组委员
● 中国抗癌协会会员
● 主要从事神经系统肿瘤显微外科及脑血管病介入治疗
● 以第一/共同第一作者发表中英文文章4篇，获得发明专利1项
科室简介
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科室简介：
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科室人员构成：
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科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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