今天为大家分享的是，由杭州市西溪医院神经外科崔亚辉主任医师带来的：左侧症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术，欢迎阅读、分享！
本期展示病历资料已获得患者知情同意。视频保留完整剥离斑块过程，内容略冗长，谨慎观看。
性别：男。
年龄：54岁。
现病史：患者于50余天前因突发右上肢无力伴活动障碍就诊于当地医院，给予完善检查，考虑左侧脑梗死，左侧颈内动脉狭窄，给予扩血管、抗血小板聚集及降血脂等治疗，后右上肢活动障碍明显好转，无明显四肢麻木，无明显头痛头晕，无明显恶心呕吐，无明显胸闷气急等，今日为进一步治疗来我院，门诊拟“颈动脉狭窄”收入我科。
体格检查：T36.4℃，P84次/分，R16次/分，Bp142/99mmHg。专科检查：意识清，精神可，可正常对答，可按吩咐活动四肢，双瞳孔等大，直径约3mm，光反射敏，视力视野粗测未见明显异常，双侧额纹对称，示齿口角无明显歪斜，伸舌居中，颈软，心律齐，四肢肌张力正常，肌力粗测正常，双侧巴氏征未引出，GCS E4+V5+M6=15分。GCS：E3V5M6。
辅助检查
颈部ceMRA提示：左侧颈内动脉起始部明显狭窄。头颅MRI提示：左侧额顶枕叶新近梗塞灶；双侧侧脑室旁及额顶液皮层下脑白质高信号，Fazekas 1级；颅内动脉硬化表现。颈动脉斑块增强提示：左侧颈内动脉起始部不稳定斑块形成，管腔重度狭窄；请结合临床。
图1 首次发病时MR及MRA、斑块增强MR
TCD提示：1、双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成，左侧多发。2、左侧颈内动脉起始段狭窄70-99%。3、右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。4、双侧椎动脉血流通畅。
心脏彩超提示：主动脉少量反流。
动态心电图提示：1、窦性心律；2、偶发房性早搏；3、偶发室性早搏；4、T波改变；5、HRV：降低。24小时动态血压提示：1、全天收缩压偏高/全天舒张压偏高。2、血压晨峰：38mmHg（参考值<35mmHg）。3、血压昼夜节律异常。4、动脉硬化指数（0.29，参考值<0.55）正常。
初步诊断
诊疗计划
1、患者左侧颈内动脉狭窄明确，现完善CTA复查及CTP检查，头颅MR检查明确是否存在近期新发脑梗死。DSA检查准确评估血管狭窄程度、压颈试验明确前后循环代偿情况。
2、现给予阿司匹林100mg口服QD抗血小板聚集，给予阿托伐他汀20mg口服QD降血脂稳定斑块。
3、完善检查后若无手术禁忌，拟择期行左侧颈动脉内膜剥脱术。
诊疗过程
进一步完善CTP提示无影响左侧大脑半球灌注减低表现（图2）。
图2 术前灌注成像
CTA见左侧颈内动脉起始部部分钙化性斑块。狭窄较50天前略减轻。颈动脉分叉部位于C3/4之间，但患者C1发育不全，分叉部相当于C2/3之间（图3）。
图3 CTA提示钙化斑块
DSA提示：左侧颈内动脉起始部重度狭窄，压颈试验前后交通均无明显代偿（图4）。
图4 DSA提示重度狭窄，前后循环无代偿
颈动脉B超提示：双侧颈内动脉探及多个混合回声斑块，左侧颈内动脉起始部重度狭窄。
MR未见明显新发脑梗死，原梗死区已明显好转（图5）。
图5 药物治疗前后MR对比
排除手术禁忌，择期行颈动脉内膜剥脱术。
术中所见：见手术剪辑及术中所见图片（图6）。
图6 术中所见
请点击查看手术视频
术后恢复
术后术后即刻复苏，患者意识清，四肢活动好，无新发神经功能障碍。控制收缩压在120mmHg左右48小时。
术后48小时出现一过性兴奋表现，入睡困难，服药后消失。
术后2天复查CTA：血管重建满意，无明显狭窄（图7）。
图7 术后CTA
目前患者已恢复正常生活，无明显神经功能障碍。切口愈合良好。
作者简介
崔亚辉 主任医师
杭州市西溪医院
● 神经外科主任医师
● 浙江大学神经外科学硕士
● 浙江省医学会神经外科分会青年委员
● 浙江省卒中学会神经外科分会委员
● 浙江省医师协会神经外科分会青年委员
● 杭州市医学会神经外科分会委员
● 杭州市中西医结合学会神经外科分会委员
● 擅长脑血管病显微外科手术及介入治疗，如颅内动脉瘤夹闭术、颅内肿瘤切除术（如垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、胶质瘤）、脑出血开颅及微创手术、脑积水V-P分流、颅内动脉瘤、动静脉畸形介入栓塞术、颈动脉狭窄内膜剥脱或支架植入术、椎管内病变切除术等
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