术者寄语
病史简介
患者：女性，63岁。
主诉：头晕伴走路不稳5天。
现病史：患者入院前5天无明显诱因出现头晕伴视物旋转，走路不稳，于当地诊所“输液”治疗，症状未见缓解；3天前就诊于当地县医院，行CT检查诊断“脑梗死”，给予脑梗死二级预防，症状缓解不明显，随于入院当天就诊我院急诊科，以“脑梗死”收入院。
既往史：高血压3级，极高危，间断口服氨氯地平、厄贝沙坦，血压控制尚可；2型糖尿病，规律服用二甲双胍、阿卡波糖，血糖未监测。
个人史：无特殊。
查体：共济1分，NIHSS 2分。
影像资料
入院当天急诊科MRI：双侧小脑半球高信号， DWI/FLAIR不匹配范围较小，MRA提示基底动脉未见显示。
DWI
FLAIR
MRA
入院第二天CTA+CTP：双侧小脑半球广泛缺血，3D血管重建提示左椎动脉优势供血，V4闭塞。
入院第五天（病情进展时复查核磁），患者言语含糊症状较前进展，急诊核磁可见脑桥新发片点状梗死。
术前讨论
➢病情分析：
患者为急性后循环大血管闭塞型脑梗死，小脑梗死面积大，发病时间超过24小时；
患者NIHSS评分较低，但属于进展性脑梗死，右侧椎动脉为非优势血管未参与颅内供血，需积极处理左侧椎动脉病变血管；
目前针对急性椎动脉闭塞，相关研究少，指南无明确推荐意见；
血管再通可极大程度减少患者残疾风险，但循证医学证据不足，手术风险较大，需充分获得患者及家属知情同意。
➢手术预案：
患者病变性质不明，微导丝微导管通过后，通过造影明确病变性质；
若病变为血栓形成，则SWIM技术取栓或减栓；残余狭窄，则球扩+支架植入；
若病变为动脉粥样硬化闭塞，则采取球扩+支架。
术中涉及介入器械选择
088-80 输送导管
5F 115 颅内支持导管
0.014inch 215cm 微导丝
Echelon-10微导管
加奇生物 21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 3.0*15mm
Enterprise颅内动脉支架 4.5*28mm
手术过程
术前造影
双侧颈动脉造影未见明显逆向向椎-基底动脉代偿供血，附见右侧椎动脉非优势。
左侧椎动脉造影：前向血流明显延迟，至V4段闭塞。
治疗过程
通路建立后，中间管造影可见V4段重度狭窄，远端闭塞。
首先使用0.014inch 215cm微导丝带Echelon-10寻找真腔，通过后微导管造影。
重新使用微导管造影路图，成功超选将微导管带至基底动脉中上段。
Echelon-10导管到位造影可见椎-基底动脉再通，基底动脉显影可，狭窄局限在V4段。
撤出Echelon-10微导管，21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 3.0*15mm扩张病变部位。
Fastunnel®输送型球囊扩张导管 3.0*15mm扩张病变部位后造影提示狭窄明显改善。
经Fastunnel®输送型球囊扩张导管 3.0*15mm释放Enterprise颅内动脉支架 4.5*28mm。
术后造影：椎动脉III级血流再通，左侧大脑后动脉P1后未显影，对比术前造影后交通开放供应远端大脑后，未进一步处理。
出院情况
出院时复查CT：右侧小脑半球低密度范围同前，左侧小脑半球较前减小。
出院时症状：轻度构音障碍、吞咽功能障碍（NIHSS 2分）。
病例总结
该病例从梗死范围、发病时间、患者症状（NIHSS评分）各方面均不支持早期介入治疗。
椎动脉为左侧优势，前循环代偿较差，若不手术再通进展后将明显影响脑干功能，甚至死亡。
患者药物治疗无效症状进展，且为颅内灌注不足引起，再通治疗可能获益。
术中导丝导管的交换动作，是术中导致血管破裂出血的常见原因之一，使用Fastunnel®输送型球囊扩张导管，避免交换，节省手术时间，提高了安全性，是手术成功获得良好预后的保证。
术者简介
常小龙
昆明医科大学第一附属医院
主治医师，硕士研究生
2016年7月起工作于昆明医科大学第一附属医院神经内科
2023年8月起工作于昆明医科大学第一附属医院介入科
云南省预防医学会脑血管病预防与控制专业委员会常委
中国医药教育协会卒中教育专业委员会委员
云南省卒中学会第二届会员代表大会代表
以第一作者发表SCI论文数篇，中文核心期刊论文数篇
参与多项国家级、省级及院校级别的科研项目
手术助手
吴赟
云南省滇东北区域中心医院
住院医师
云南省卒中学会委员
云南省医师协会介入医师分会委员
熟练掌握神经内科常见病、多发病、罕见病的诊治，擅长脑血管疾病的介入手术治疗
手术指导
宋海
昆明医科大学第一附属医院
医学博士，副主任医师，硕士生导师
昆明医科大学第一附属医院神经疾病中心介入科副主任
中国医师协会神经介入专委会脑动脉瘤学组委员
云南省预防医学会卒中预防与控制专委会常委
云南省医学会神经外科分会神经介入学组秘书
云南省医学会介入医学分会委员
云南省医师协会介入医师分会委员
云南省医师协会神经介入分会委员
获云南省科技进步奖二等奖
以第一/通讯作者身份发表学术论文8篇，其中5篇被SCI收录
主持或参与国家级、省级科研课题4项；主编专著2部、参编专著1部
擅长各种脑血管疾病微创介入治疗，累计完成脑动脉瘤和脑血管狭窄微创介入治疗手术三千余例
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