【重肿神外月刊】第二十八期：内镜下经泪前隐窝入路翼腭窝肿瘤切除术

“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。

本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：内镜下经泪前隐窝入路翼腭窝肿瘤切除术。欢迎阅读和分享！

一、病史摘要

1. 女性患者，60岁；

2. 主诉：左侧面部间断性麻木1+月；

3. 神经系统阳性查体：左侧面部鼻唇沟以上感觉麻木、痛觉稍减退；

4. 外院CTA报告示“左侧翼腭窝占位”，大小为4*3.5cm。

入院后增强头颅MRI影像学资料：

术前增强头颅MRI

术前增强头颅MRI提示：肿瘤位于左侧翼腭窝中颅窝底，增强明显强化，T2像上偏高信号，内侧与颈内动脉海绵窦段关系密切。

结合其临床症状、查体及影像学表现临床初步诊断：左侧翼腭窝中颅窝底占位：神经鞘瘤？

二、入路选择

1. 经额颞开颅中颅底入路：优点是神经外科医师最熟悉的入路，可直达翼腭窝外侧和中颅底深部，对于特定位置的肿瘤切除完整。缺点是创伤大，术中需要牵拉脑组织暴露，操作复杂，从上往下切肿瘤时前下部可能有视野死角。

2. 经鼻入路：（1）经中鼻甲入路，其优点是避免了开颅，创伤相对小，提供由内向外的视野，对翼腭窝内侧、近鼻腔侧的暴露良好，缺点是要咬除中鼻甲、钩突、筛泡进行暴露，且但对窝外侧及下方的区域显露受限。（2）经泪前隐窝入路，其优点同样是避免了开颅，完美保留中鼻甲、下鼻甲及鼻泪管，最大程度维持鼻腔解剖结构和功能，视角好、利用上颌窦的通道直视翼腭窝、显露范围广，对窝内结构观察更佳；缺点是神经外科医师对此入路相对不熟悉，学习曲线相对长。

综合上诉各入路的优缺点，我们决定采用经泪前隐窝入路切除此例翼腭窝肿瘤。

三、泪前隐窝解剖

在CT骨窗上可见上颌窦腔向内前方气化，在鼻泪管前形成一隐窝，图1绿色箭头所示为鼻泪管横切面，红色箭头所示即为泪前隐窝。图2、图3黄色箭头所示为经泪前隐窝抵达翼腭窝的手术路径方向。

图1

图2

图3

四、手术过程

患者取平卧位，头部稍后仰，在鼻内镜引导下，于右侧下鼻甲根部附着缘前方约0.5cm处，自鼻腔外侧壁黏膜做一纵行切口，上至中鼻甲水平，下至鼻腔底部。使用剥离子在黏膜下仔细分离，将下鼻甲连同其附着于鼻腔外侧壁的黏膜瓣完整地向内侧掀开，显露下方的骨性鼻腔外侧壁骨性鼻泪管，磨开鼻泪管即在上颌窦内侧壁的前下部暴露除泪前隐窝区域。注意保护鼻泪管开口及下鼻甲黏膜瓣的血供。打开一大小约1.5cm x 1.5cm的骨窗，进入上颌窦。见上颌窦内黏膜光滑，充分显露上颌窦后壁。在上颌窦后壁，用导航探针探明肿瘤的位置及方向。使用剥离子或电钻，于后侧壁相当于翼腭窝投影区，打开一骨窗。见翼腭窝脂肪组织膨出。小心地使用剥离子和显微剪刀分离脂肪，可见其内肿瘤。瘤主要占据翼腭窝中内侧部，血管超声探明肿瘤内侧上颌动脉分支及内上侧颈内动脉注意保护。切开肿瘤包膜在包膜下进行钝性与锐性相结合分离，最内侧肿瘤用刮匙刮取及弯头吸引器吸除，肿瘤切除后见中颅底蛛网膜下陷，其周边填明胶卷支撑，铺人工硬脑膜及生物胶封堵，再填上之前翼腭窝内取的自体脂肪填充，接着再铺一层人工硬膜加固颅底修补，最后用碘仿纱条填压支撑尾端通过下鼻甲的黏膜切口下端出鼻，粘膜切口上端进行缝合复位，覆盖于泪前隐窝骨窗表面，确保鼻泪管引流通畅。

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五、术后情况

患者术后无溢泪、咽喉部无溢液感、面部麻木消失、眼球活动正常、术后第二天即下床活动。

术后增强头颅磁共振显示肿瘤切除干净，CT骨窗也可见扩大的泪前隐窝入口（红色箭头所示）。

术后增强头颅MRI

术后病理示：细胞轻度异型，核分裂少见，结合免疫组化结果符合神经鞘瘤。

六、总结与体会

翼腭窝是位于颅底深处的一个狭小但结构复杂的解剖区域，虽然体积不大，但因其位置特殊、毗邻关系复杂，一旦发生肿瘤，诊断和治疗都颇具挑战性。翼腭窝区域的肿瘤可以是原发于该部位的，也可以是从邻近结构（如鼻腔、鼻窦、口腔等）侵犯而来的继发性肿瘤。值得注意的是，原发性肿瘤相对少见，临床上更多见的是累及翼腭窝的沟通性肿瘤。

翼腭窝位置深在，解剖结构复杂，周围遍布重要的血管和神经，因此为这里的肿瘤选择手术入路，是一个需要深思熟虑的决策过程。没有一种入路是绝对的“最优解”，关键在于根据肿瘤的具体情况和手术团队的经验，权衡各种入路的利弊及结合自身习惯，为患者制定个体化的方案。

本例肿瘤是一个原发于翼腭窝的神经鞘瘤，本来也可以选择经中鼻甲入路，此入路提供由内向外的视野，对翼腭窝内侧、近鼻腔侧的暴露良好，但对窝外侧及下方的区域显露受限，而且往往需要去除中鼻甲、钩突、筛泡，破坏鼻腔的正常结构和生理功能。经泪前隐窝入路提供由前向后、由外向内的广阔视野，对上颌窦、翼腭窝及颞下窝前部的暴露更清晰、直接，巧妙绕过了中鼻甲、钩突、筛泡，这对于维持鼻腔的正常加温、加湿和纤毛清理功能至关重要，而且创伤小、恢复快、面部无疤痕，避免了开放手术创伤大的缺点，我们也正是基于这些优点选择侧经泪前隐窝入路切除肿瘤，在切除过程中也体会到内镜下操作结合导航、血管超声、电生理检测可以帮助我们更好地定位肿瘤方向、探查周边血管神经做到心中有数，对保护翼腭窝内的血管神经大有裨益，另外在磨开骨性鼻泪管外暴露泪前隐窝时，一定要保护好膜性鼻泪管及其在下鼻道的开口，否则术后容易出现鼻泪管堵塞而溢泪。该入路对于当肿瘤偏外侧时暴露切除更容易，肿瘤偏内侧时需要更多地磨除翼突外侧板暴露，对最内侧角落的肿瘤需更换弯头吸引器进行吸除弥补视野角度的不足。

经泪前隐窝入路的代价是可能影响上颌神经的分支，一项研究显示，在9例患者中，有2例术后出现了“短暂面部上颌神经轻微麻痹”，但均为暂时性。这是打开上颌窦后壁时难以完全避免的风险，但通常是可控和可恢复的。神经外科医生对经泪前隐窝入路的解剖相对不熟悉，在未来的道路上还需要加强相关解剖培训，以便在面对翼腭窝这样的深部肿瘤时有更多的选择和帮助。

参考文献

[1]Zhou B, Huang Q, Shen PH, et al. Endoscopic endonasal prelacrimal recess approach to the pterygopalatine fossa and infratemporal fossa schwannomas[J]. J Neurosurg, 2016, 124(4): 1068-1073.

[2]Bie YZ, Wang ZH, Zhang YL, et al. [Endoscopic transnasal prelacrimal recess-maxillary sinus approach for resection of tumors in pterygopalatine fossa][J]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 2012, 47(1): 24-27.

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专家简介

杨海峰主任医师

● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

● 主要从事神经肿瘤的手术治疗及机制学研究

● 学会任职：中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员；中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会常委；中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员；中国医师协会脑胶质瘤专委会手术学组委员；中国医学装备协会神经外科分会委员中国解剖学会神经解剖专委会委员重庆市医师协会神经外科分会副会长；重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员；重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员；重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员；重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员

陈杰副主任医师

● 医学硕士

● 德国格拉夫斯瓦尔德大学附属医院神经外科访问学者

● 重庆市第九批援巴布亚新几内亚医疗队员

● 重庆市医药生物技术协会神经外科专委会委员

● 重庆市抗癌协会会员

● 中国抗癌协会会员

● 擅长各种神经系统肿瘤的诊治，对胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等肿瘤的综合诊治具有丰富的临床经验，尤其擅长机器人脑病变活检术

科室简介

科室简介：

重庆大学附属肿瘤医院神经外科成立23余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍，是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。

随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。

2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。

近十年来，我科承担国家级及省部级科研项目多项，研究项目主要关于脑及脊髓肿瘤精准手术体系建立及发生发展机制研究。在国内各级专业期刊发表论文80余篇。

现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZE神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。

科室人员构成：

重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科拥有一支结构合理，医德良好，技术精湛，爱岗敬业的医护队伍。医护人员共40余名。医生高级职称6人，中级职称5人，医师6人，有博士6人，其中海外留学经历博士5人；医疗团队梯队完整。同时拥有完整的神经外科护理团队。

科室特色：

功能区胶质瘤术中唤醒手术、脑胶质瘤转移瘤术中放疗手术、神经内镜微创手术、复杂颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊髓脊柱微创治疗、复杂颅底肿瘤双镜联合手术、神经外科机器人手术。

以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式（MDT）为基础，科室开展了脑胶质瘤手术切除（涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术）、术前影像学多模态评估（包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况）、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系，为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术，为患者提供更多、更优质的治疗选择。

以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。

特色微创手术诊疗技术：

（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；

（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；

（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；

（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；

（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；

（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；

（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。

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