主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
术 者：代自烽 宁波大学附属第一医院
周圣军 宁波大学附属第一医院
点评专家：蔺志清 宁波大学附属第一医院
题目：微导丝电凝治疗基底动脉假性动脉瘤
摘要：
本文报道一例68岁男性患者，自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）后首次急诊DSA无阳性发现，出血一月后联合头颅CTA、高分辨率磁共振血管壁成像（High-resolution magnetic resonance vessel wall imaging, HR-VWI）及DSA等多模态检测确诊为BAPA。最终采用Traxcess-14微导丝低功率电凝，诱发瘤腔内血栓形成，术后即刻瘤腔完全闭塞，达到即刻治愈效果。
Abstract：This article reports a case of a 68-year-old male patient with spontaneous subarachnoid hemorrhage (SAH). Initial emergency digital subtraction angiography (DSA) revealed no positive findings. One month post-hemorrhage, a multimodal diagnostic approach combining computed tomography angiography (CTA) of the head, high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging (HR-VWI), and DSA confirmed the diagnosis of BAPA. The aneurysm was ultimately treated using low-power electrocoagulation via a Traxcess-14 microguidewire, which induced thrombosis within the aneurysm sac. Post-procedure imaging demonstrated immediate complete occlusion of the aneurysm cavity, achieving an immediate curative outcome.
前言
颅内假性动脉瘤较为罕见，约占所有颅内动脉瘤的1%，死亡率高达20%。BAPA作为一种隐匿性出血源，与血管壁全层结构的完整性破坏密切相关，常见诱因包括颅脑创伤、医源性血管损伤及自发性血管破裂。
BAPA常被漏诊，原因可归纳为三方面：首先，急性期血肿压迫或血管痉挛可能造成瘤体显影不良；其次，部分BAPA因瘤腔血栓形成或缺乏典型囊状结构而难以辨识；最后，造影技术参数（如采集时相选择、投照角度设置）的偏差也可能影响诊断准确性。
传统方案强调对不明原因SAH患者进行重复DSA检查，但随着影像技术的发展，HR-MRA可精准识别血管壁层间血肿，血管壁成像技术能动态评估瘤周炎性反应。针对首次DSA阴性病例，临床常需采用多模态影像学随访策略：高分辨率磁共振血管成像（high-resolution magnetic resonance angiography, HR-MRA）可清晰显示血管壁细微病理改变。
基底动脉深居脑干腹侧，毗邻密集的神经血管结构，使得介入治疗面临巨大风险。尽管血流导向装置通过重建载瘤动脉的血流动力学，促进瘤腔内血栓形成，有效降低了BAPA再出血风险，但受限于基底动脉解剖的复杂性，血流导向密网支架术后可能发生穿支血管覆盖及服用抗血小板药物，显著增加脑干缺血事件及再破裂风险。因此，如何平衡治疗获益与脑干穿支血管闭塞风险，仍是临床决策的核心挑战。本次将汇报一例采用Traxcess-14导丝电凝治疗基底动脉假性动脉瘤的治疗经验。
病史简介
患者：男性，68岁。
主诉：突发剧烈头痛4小时。
现病史：患者于入院前4小时突发剧烈头痛，不伴意识障碍，不伴肢体活动障碍及抽搐等，急诊来院。
既往史：高血压病史。
查体：神清，GCS 15，Hunt-Hess II级。双瞳3mm、光敏，颈阻阳性，四肢肌力5级、肌张力正常。
诊断：自发性蛛网膜下腔出血。
术前影像学资料
急诊头颅CT提示蛛网膜下腔出血
急诊头颅CTA未见动脉瘤、瘘及动静脉畸形
急诊全脑血管造影也未发现颅内动脉瘤、瘘及动静脉畸形
右侧颈动脉
左侧颈动脉
急诊全脑血管造影也未发现颅内动脉瘤、瘘及动静脉畸形
右侧椎动脉
左侧椎动脉
SAH后一月的头颅CTA发现基底动脉背侧瘤样凸起
SAH后一月的高清管壁MRI提示假性动脉瘤，瘤内血栓形成及瘤
非强化高清管壁MRI
强化高清管壁MRI
治疗方案
本例是一个非常棘手的BAPA，如何去处理？微导管通过困难，很难用弹簧圈等常规手段进行治疗。
1、方案一：尝试微导丝到达瘤颈口电凝，可能出现导丝超选困难，动脉瘤电凝不愈合，动脉瘤电凝后复发，动脉瘤电凝后血栓过度生成的风险。
2、方案二：密网支架，急诊替罗非班桥接阿司匹林+替格瑞洛，但可能会影响更多的基底动脉穿支，同时需要抗血小板治疗有引起再出血的风险。
治疗策略
基底动脉假性动脉瘤（BAPA）的治疗策略需个体化选择。保守治疗仅适用于少数有缩小趋势的病变，但因存在再增大风险，需严格长期随访。
显微手术作为血管内治疗失败或合并巨大血肿时的备选方案，包括夹闭、孤立等术式，但因假性动脉瘤缺乏完整瘤壁，手术风险较高。
血管内介入治疗是主流选择，包括弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置（FD）置入。然而，宽颈或血栓性BAPA的单纯弹簧圈栓塞完全闭塞率较低，复发率高；对于小型BAPA，单纯FD置入显示出良好效果，但急诊替罗非班桥接抗血小板治疗有引起再出血的风险。而导丝电凝治疗可促进动脉瘤腔内血栓形成，实现持久的闭塞效果，并且不需长期使用抗血小板药物，是一种可考虑的替代方案。
器械材料和设备
1、8F股动脉鞘
2、6F长鞘+5F中间导管
3、Echelon-10微导管
4、Traxcess-14微导丝
5、维心公司电解脱器
治疗过程
A.基底动脉假性动脉瘤; B.第三次电凝后（4V，1mA，每次30s），导丝头端微小血栓形成（蓝色箭头）; C.第四次电凝后导丝周围广泛血栓形成（粉色箭头）; D.静推注10毫升替罗非班，15分钟后血管造影显示血栓溶解，基底动脉假性动脉瘤不显影。
治疗结果
术后即刻DSA未见假性动脉瘤显影，载瘤动脉通畅，穿支血管保留完整。
术后即刻MRI提示桥脑右侧急性脑梗塞
A.T1WI; B.T2WI; C.DWI
术后1月头颅MRI
A.T1WI; B.T2WI; C.DWI
术后6月头颅CTA
讨论
微导丝电凝治疗作为一种非常规治疗手段，目前临床中已较少使用该种技术，但对于部分微导管难到位的微小动脉瘤、假性动脉瘤、血泡样动脉瘤，微导丝血管内电凝治疗具有显著效果。
本病例在微导管不能到位，无法行弹簧圈栓塞，电凝可能是一个较好的办法。但并不是每一个动脉瘤都适合电凝技术，电凝治疗过程中产生的血栓量不够，不能治愈动脉瘤，而电凝对周围组织的直接热损伤及栓子逃逸增加了缺血性卒中风险。
电凝致栓的详细病理生理学机制并无定论，但推测可能主要包括血栓形成和管壁内皮化重塑两方面：(1)电凝诱导假性动脉瘤内血液中的白细胞、血小板等带负电荷成分聚集，诱导血栓形成；(2)电热效应使血栓形成加速，促使血栓变性、机化，将不稳定血栓转变成稳定血栓，同时阻止纤溶过程，减少血栓再通机会；（3）电刺激诱导血管内皮发生炎性反应，并促使血管内皮生长因子等物质的释放，从而促进内皮重塑，但具体机制仍需更多的基础研究来明确。
学习要点
本案例提示：
① HR-VWI对DSA阴性BAPA的诊断具有重要价值；
② 微导丝电凝通过可控热效应诱导血栓形成，可作为复杂部位BAPA的微创治疗选择；
③ 功率-时间参数的精准调控是平衡疗效与血管损伤风险的关键。
点评专家简介
蔺志清
宁波大学附属第一医院
神经外科主任医师。宁波大学医学院教授、硕士生导师。中华医学会数字医学分会全国委员；世界血管联盟中国脑血管畸形专业委员浙江省医师协会神经介入专业委员会常委；浙江省卒中学会理事；宁波市老年医学会脑血管分会副主任委。
术者简介
周圣军
宁波大学附属第一医院
医学博士，硕士生导师，宁波大学附属第一医院主任医师，神经外科副主任兼病区主任，脑血管病团队负责人。加拿大多伦多西区医院访问学者。浙江省医师协会神经介入专委会副主任委员，浙江省卒中学会神经外科分会常务委员，宁波市老年医学学会脑血管病分会副主任委员，宁波市医学会神经外科分会委员，宁波市脑血管防治临床指导中心秘书。从事脑血管病工作20年，擅长脑动脉瘤，脑动静脉畸形，动静脉瘘等疾病的开颅及介入手术治疗，缺血性脑卒中，脑动脉狭窄，颈、椎动脉狭窄等缺血性疾病的介入及手术治疗，年手术量1000余例。以第一作者或通讯作者发表SCI论文10篇，主持3项浙江省医药卫生科技项目，并以核心人员参与2项省部级科研项目，获得浙江省医药卫生科技奖二等奖2项，宁波市科技进步奖三等奖1项。
代自烽
宁波大学附属第一医院
主治医师，医学博士，宁波市高层次人才，浙江省医师协会神经介入专委会青年委员。
擅长于各种出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗，研究方向为脑血管畸形的发生发育及药物治疗，参与国家自然科学基金2项，主持浙江省自然科学基金项目1项，在Iscience、JCBFM等专业期刊发表SCI论文10余篇。
科室简介
宁波大学附属第一医院于2023年3月1日经宁波市委机构编制委员会办公室批准，由原宁波市第一医院（成立于1913年）与原宁波大学医学院附属医院(宁波市第三医院，成立于1951年)整合组建而成，是目前浙东区域体量最大的三级甲等综合医院。医院现有月湖、方桥、外滩三个院区，总建筑面积60余万㎡，核定床位4400张。
脑血管病科作为我院首批以疾病为导向的诊疗中心，通过整合神经内科及神经外科的神经介入专业组，突破传统学科壁垒，形成多学科深度融合的脑血管病诊疗体系。中心构建立了基于血流动力学的脑血管疾病精准评估体系，在复杂脑血管介入治疗、脑卒中多模态评估等领域形成显著技术优势。
参考文献：
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