广州医大二院佟志勇、姬云翔、肖仕印
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大脑中动脉M1段解离性动脉瘤属于“难治性脑动脉瘤”。M1直径3mm左右，血流量较大；豆纹动脉细小（直径0.3mm）且功能重要，目前的显微外科技术和血管内介入技术还不能重建豆纹动脉。
目前可行的外科治疗策略是在不影响豆纹动脉的前提下，重建M1解离性动脉瘤远心端血供。
具体外科治疗方案如下：
方案（1）植入密网支架，随访，期待M1解离性动脉瘤血栓形成。
方案（2）M2高流量搭桥，随访，期待M1解离性动脉瘤血栓形成。
方案（3）M2高流量搭桥，血管内介入栓塞M1解离性动脉瘤和M1载瘤动脉段。
方案（4）切除M1解离性动脉瘤，M1-M1端端吻合（间置桡动脉）。
方案（1）适用于未破裂动脉瘤，M1段迂曲不严重。植入密网支架，降低动脉瘤内压强，随访，期待支架内血流通畅，动脉瘤内血栓形成。
方案（2）适用于M2高流量搭桥后，M1解离性动脉瘤两端压强差较小（如：小于10mmHg）。
方案（3）如果M2高流量搭桥后，M1解离性动脉瘤两端压强差较大（如：大于10mmHg），需要补充血管内介入技术阻断M1载瘤段血流。
方案（4）适用于动脉瘤两端的M1管壁理想，可以完成显微血管吻合操作。
无论哪种治疗方案，均需长期随访结果证实：M2血流是否充足？豆纹动脉血流是否充足？动脉瘤是否治愈？
典型病例
体检发现右侧M1解离性动脉瘤。
治疗难点和策略解析
（1）M1中段解离性动脉瘤10mm，动脉瘤破裂风险不容忽视；
（2）动脉瘤向上伸展，毗邻豆纹动脉起始部，显微手术夹闭/塑形解离性动脉瘤，脑缺血及动脉瘤复发风险较大；
（3）M1迂曲蛇形，动脉瘤近心段M1硬化狭窄，密网支架或支架辅助弹簧圈介入栓塞难度较大，脑缺血及动脉瘤复发风险较大；
（4）M1直径及血流量明显大于颞浅动脉直径和血流量，需要移植桡动脉的中流量脑血管搭桥手术；
（5）移植桡动脉搭桥的供血动脉包括：大脑中动脉M1，大脑前动脉A1，颌内动脉翼肌段，颈外动脉起始部，颈内动脉岩骨段；
（6）如果术中确认无法旷置并切除M1中段解离性动脉瘤，可以移植桡动脉搭桥后随访M1解离性动脉瘤。动脉瘤接受颈内动脉和桡动脉双向血流冲击，如果压强差较小，动脉瘤内可能形成血栓，闭塞；
（7）如随访期间，动脉瘤内未形成血栓，说明搭桥后M1动脉瘤两端压强差仍较大，需要二期弹簧圈介入栓塞M1解离性动脉瘤和载瘤段M1。
右侧颈总动脉造影确认：右侧颌内动脉走行。
右侧额颞颧入路，显露右侧外侧裂内M1段。
M1迂曲，动脉硬化，扩张；动脉瘤壁呈黄白色，无法夹闭塑形。
M1段豆纹动脉，无法完成M1-M1搭桥。
A1段内侧豆纹动脉，无法完成A1-桡动脉搭桥。
ICG荧光造影显示：面向脑表方向的动脉瘤壁较厚，荧光透过性较差。
基于上述术区显微镜下所见，M1和A1段均不适用显微血管吻合操作，无法完成动脉瘤夹闭塑形，无法完成动脉瘤包裹。
选择：右侧颌内动脉-右侧桡动脉-右侧大脑中动脉M2搭桥术。
获取桡动脉长度11.5cm，实际移植桡动脉长度9.5cm。
显露M2，作为搭桥受体动脉。
修剪桡动脉吻合口。
阻断，切开M2血管壁。
完成桡动脉-M2端侧吻合。
颞下窝显露颌内动脉翼肌段（血流速度12cm/s）。
切开颌内动脉。
完成颌内动脉-桡动脉端侧吻合。
完成搭桥后，M1段接受颈内动脉和颌内动脉血供。
ICG荧光造影显示：颈内动脉，大脑中动脉，桡动脉通畅。
超声多普勒显示：桡动脉血流速度12cm/s（和颌内动脉原始血流速度相同）。
动脉瘤远心段M1血流速度，由搭桥前28cm/s，降低为搭桥后15cm/s，说明搭桥后动脉瘤流入道和流出道的压强差下降。
术中电生理监测未见异常。
搭桥术后两周DSA确认：移植桡动脉通畅，颌内动脉-桡动脉的血流部分接管M2血流，M1中段解离性动脉瘤仍维持顺向压强梯度。
搭桥术后两个月DSA：移植桡动脉通畅，M1中段解离性动脉瘤变化不大。
超声检查确认：移植桡动脉流量52ml/min。
搭桥术后两个月，血管内介入栓塞手术，使用8枚MicroPlex弹簧圈介入栓塞右侧M1中段解离性动脉瘤和载瘤动脉。动脉瘤近心段M1供血颞极动脉和豆纹动脉。
移植桡动脉完全接管M1动脉瘤远心段大脑中动脉血供。
动脉瘤近心段M1充盈良好，供血颞极动脉和豆纹动脉。
超声检查确认：移植桡动脉血流量：151ml/min（介入栓塞前为52ml/min）。
计划术后三个月住院复查DSA，超声。
总结
01
M1解离性动脉瘤治疗过程中维持豆纹动脉的压强是核心要点。
02
无论仅高流量搭桥手术，还是高流量搭桥+介入栓塞载瘤动脉，都需要由动脉瘤近心段M1发出的颞极动脉血流维持动脉瘤近心段M1对豆纹动脉的压强。
03
如果移植桡动脉的高流量搭桥手术后，桡动脉血流量较低，不能完全接管动脉瘤远心段大脑中动脉瘤血流，说明动脉瘤流入道和流出道之间的压强梯队较大，不能期待动脉瘤内血栓形成，需要尽早血管内介入栓塞手术。
04
本例介入栓塞动脉瘤和载瘤动脉瘤前后，桡动脉流量由52ml/min提升至151ml/min，说明M1段血流量较大，替代性搭桥手术需要选择移植桡动脉的高流量搭桥手术方案。
05
M1段解离性动脉瘤和基底动脉解离性动脉瘤的治疗原则相似：高流量搭桥接管动脉瘤远心段血供，根据搭桥后动脉瘤的流入道和流出道之间的压强梯度，决定是否补充血管内介入栓塞手术闭塞载瘤动脉。
专家简介
佟志勇 教授
广州医科大学附属第二医院
● 广州医科大学附属第二医院神经外科副主任
● 从事神经外科工作27年，专注于脑脊髓血管病显微外科技术迭代升级和普及推广，技术处于国际领先水平，开展相关世界首例手术5项，年手术量居全国前五
● 擅长复杂脑动脉瘤、颈动脉狭窄、椎动脉闭塞、烟雾病、脑动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、椎管内血管畸形、海绵状血管瘤等疾病的显微外科微创治疗
● 中国卒中专科联盟颈动脉外科专家委员会副主委，中国卒中学会脑血管外科分会委员，中国医学装备协会神经外科分会委员，广东省医师协会神经外科分会常务委员，美国神经外科医师协会/神经外科医代会脑血管学组（ANS/CNS cerebrovascular section）委员
● 曾在日本札幌医科大学神经外科留学3年，美国哈佛大学麻省总院神经外科学习1年，培养研究生、进修医生近400名
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