“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：精准与边界的艺术：一例舌下神经管内神经鞘瘤的手术策略与微创实践。欢迎阅读和分享！
病史摘要
基本资料：患者男，43岁，主诉：检查发现颅内占位10月+。
现病史：入院前10月+，患者因头晕跌倒2025-3-8检查发现枕骨大孔右前侧占位，2025-3于西南医院行伽马刀治疗。病程中肿瘤逐渐增大。
查体：伸舌右偏，右侧舌肌萎缩。
术前检查：
右侧舌下神经管、颈静脉孔见一类圆形异常信号影，范围约2.6×2.1cm，T1WI呈不均匀低信号影，T2WI呈不均匀稍高、低信号影，局部伴弥散受限，以边缘为主，增强扫描呈明显不均匀强化，病变与枕骨斜坡及枕骨基底部右侧分界不清。
右侧舌下神经未见显示，余双侧颅内神经显示清晰、结构正常，其周围未见明显血管相贴、骑跨或卡压征象，未见异常强化。印象：颅底占位治疗后，右侧舌下神经管、颈静脉孔占位，枕骨斜坡及枕骨基底部右侧受侵可能，右侧舌下神经可疑受累，请结合临床。
术前诊断：右侧舌下神经鞘瘤？
手术规划：
手术过程：
术后复查：
患者舌偏明显改善。
讨论
颅底外科，尤其是涉及颈静脉孔-舌下神经管这一“危险区域”的手术，历来是神经外科领域的技术高地。该区域解剖结构复杂如迷宫，汇聚了后组颅神经、颈内静脉、椎动脉等关键结构，手术空间极为狭小。而当病变叠加“放疗后”这一背景时，组织纤维化、粘连加重、解剖层次模糊，更将手术难度推向极致。近期，我们成功完成一例此类复杂病例的精准手术，其诊疗过程集中体现了现代颅底外科在决策、入路和技术细节上的核心思路。
本例患者为右侧舌下神经管内神经鞘瘤。术前影像评估提示肿瘤主体位于舌下神经管内，常规硬膜下入路不能显露肿瘤，术中需辨别枕髁、充分磨除枕髁至舌下神经管切除肿瘤。同时手术显露硬膜下，仔细探查、避免残留。本例手术体现出了“精准靶向、最小侵袭”的理念。决策的依据从影像预判，切换为实时的解剖现实。
基于术中发现的调整，手术团队果断聚焦于舌下神经管这一单一靶点。我们采用了远外侧经枕髁入路，通过部分磨除枕髁后部，直接打开了舌下神经管的后壁。这一入路的选择完美契合了“最小有效侵袭”原则：它建立了到达病灶的最短路径，最大限度地减少了对小脑和脑干的牵拉，也完全避开了对颈静脉孔区神经血管束的干扰。
面对放疗后肿瘤包膜与神经粘连紧密的难题，我们没有追求连同包膜的“根治性”全切，而是明智地采用了 “包膜内肿瘤刮除” 策略。在神经电生理监测的实时引导下，于肿瘤包膜内仔细分块切除肿瘤实体，直至包膜塌陷。这种策略的核心目的是在解除占位效应的同时，最大可能地保护舌下神经的结构完整性。研究证实，术中神经电生理监测，特别是舌肌肌电图，对于识别和保护舌下神经功能至关重要。
为确保狭长的舌下神经管内无肿瘤残留，我们引入了神经内镜进行探查。内镜的抵近、广角视野如同为术者提供了“第二只眼”，能够清晰观察管道深部的各个角落，确认肿瘤切除的彻底性以及舌下神经主干的完好，这是单纯显微镜视野难以企及的优势。其中，分块切除肿瘤时舌肌电图无明显反应，内镜下刮除内侧壁时肌电图反应明显，这说明舌下神经主干被推挤至一侧。这一操作与现代颅底外科向更加微创、内镜辅助方向发展的趋势相契合。尽管内镜经眶等新兴入路主要用于更前侧的颅底病变，但内镜作为传统显微镜的强力补充工具，在处理本例这类骨性管道内病变时，其价值得到了充分彰显。
本例手术的成功，并非单一技术的胜利，而是一个动态、精准的决策和执行体系的体现：
1. 决策的动态性：尊重术中真实解剖，勇于并善于根据发现调整预设方案。
2. 入路的精准性：选择与病灶位置最匹配的远外侧经枕髁入路，实现靶向暴露。
3. 切除策略的合理性：在复杂病例中，以功能保护为优先的“包膜内切除”可能是更明智的选择。
4. 技术的融合性：结合显微镜、神经监测、内镜等多重技术，确保手术的安全与质量。
对于颅底复杂病变，尤其是放疗后的病例，其治疗已不再是追求“最大范围切除”的单一目标，而是演变为在“肿瘤控制”、“功能保护”和“生活质量”之间寻求最佳平衡点的精细艺术。本例的诊疗过程，正是这一理念的生动实践。
参考文献
1. Jia G, Wang Z, Zhang J, Wu Z. Diagnosis and microsurgical treatment of schwannoma in the hypoglossal nerve canal region. .
2. Ishikawa M, Kusaka G, Takashima K, et al. Intraoperative monitoring during surgery for hypoglossal schwannoma[J]. 2010.
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4. Aftahy A K, Groll M, Wagner A, et al. Schwannomas of the greater superficial petrosal nerve - case series, discussion of surgical techniques, and review of literature[J]. BMC Neurology, 2022, 22(1): 470.
5. Kong D S, Lee W J, Kim G J, et al. The feasibility and clinical outcome of endoscopic transorbital transcavernous approaches with or without petrosectomy for petroclival lesions[J]. Journal of Neurosurgery, 2024.
专家简介
杨海峰 主任医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
● 主要从事神经肿瘤的手术治疗及机制学研究
● 学会任职：中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员；中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会常委；中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员；中国医师协会脑胶质瘤专委会手术学组委员；中国医学装备协会神经外科分会委员 中国解剖学会神经解剖专委会委员 重庆市医师协会神经外科分会副会长；重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员；重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员；重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员；重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员
吴碧莹 住院医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科住院医师，医学硕士
● 重庆市生物医药技术委员会神经外科专委会委员
● 主要从事神经脊柱脊髓疾病及中枢神经系统肿瘤的治疗
唐荣华 主治医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科主治医师，医学博士
● 擅长胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、转移瘤等颅内肿瘤的治疗有较丰富的临床经验。在胶质瘤相关临床试验管理中具有丰富经验
科室简介
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科室简介：
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科室人员构成：
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科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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