主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
术 者：邢鹏飞 海军军医大学第一附属医院
沈红健 海军军医大学第一附属医院
朱 宣 海军军医大学第一附属医院
点评专家：刘建民 海军军医大学第一附属医院
题目：
殊途同归--经后交通动脉行大脑中动脉闭塞取栓
All roads lead to Rome: Endovascular thrombectomy for middle cerebral artery occlusion via post communication artery
摘要：
53岁男性，突发言语不能、右侧肢体无力2.5小时。CTA提示左侧颈内动脉及大脑中动脉串联闭塞。CT灌注影像提示左侧大脑半球广泛缺血低灌注。DSA提示左侧颈内动脉颈段闭塞（考虑动脉夹层所致）及大脑中动脉M1段远端闭塞。后循环通过后交通动脉向左侧大脑前动脉及大脑中动脉代偿供血，大脑前动脉未见明显软膜血管代偿供血。反复尝试通过左侧颈内动脉夹层段均失败。因此，我们改变治疗策略，经后交通动脉行左侧大脑中动脉闭塞支架取栓，成功再通血管。术后复查血管通畅、患者症状改善。
Abstract：
A 53-year-old male presented with acute aphasia and right hemiparesis for 2.5 hours. CTA revealed tandem occlusion of the left internal carotid artery (ICA) and middle cerebral artery (MCA). CT perfusion imaging demonstrated extensive ischemic hypoperfusion within the left cerebral hemisphere. DSA confirmed occlusion of the cervical ICA segment (suspected dissection) and distal M1 segment of the MCA. Collateral flow from the posterior circulation to the left anterior cerebral artery (ACA) and MCA was visualized via the posterior communicating artery (PComA), though no significant leptomeningeal collateral supply from the ACA was identified. Multiple attempts to catheterize the dissected ICA segment failed. Accordingly, we modified our treatment approach and successfully performed stent-retriever thrombectomy for the left MCA occlusion via the PCoA, achieving complete recanalization. Post-procedural imaging confirmed vessel patency with marked clinical improvement.
前言
动脉夹层是青年卒中常见病因之一，且常合并远端血管栓塞，即串联闭塞。相较于心源性栓塞和动脉粥样硬化狭窄闭塞，动脉夹层闭塞治疗的难点在于能否超选至真腔及动脉夹层的处置。对于串联病变的治疗，应优先选择开通颅内闭塞血管、恢复脑组织供血，降低脑缺血时间。本病例为颈内动脉颈段夹层闭塞合并大脑中动脉闭塞，夹层闭塞段通过困难，果断选择经后交通动脉先行大脑中动脉闭塞取栓，恢复脑组织供血；颈段动脉夹层择期治疗。
Arterial dissection is one of the etiologies of young stroke, and commonly combined with distal embolism, namely tandem occlusions. Compared with cardiac embolism and arterial atherosclerosis stenosis occlusion, the difficulties are crossing into the true cavity and the treatment strategy for dissection. For the treatment of tandem occlusion, it is superior to treat the intracranial artery occlusion, recover the blood flow and decrease cerebral ischemic time. This is a tandem occlusion case of extracranial internal carotid artery dissection occlusion combined with middle cerebral artery secondary embolism. It was failure to cross the dissection segment into the normal vessel after repeated attempts. Then we turned the strategy immediately and performed thrombectomy for the middle cerebral artery. After thrombectomy, the middle cerebral artery was successfully recanalized and the extracranial internal carotid artery dissection occlusion would be treated next time.
病史简介
患者：男性，53岁。
主诉：突发言语不能、右侧肢体无力2.5小时。
现病史：入院前2.5小时体力劳动过程中突发言语不能、右侧肢体不能活动，症状持续无缓解。送至我院急诊后行头颅CT+CTA+CTP检查：CT未见颅内出血，CTA提示左侧颈内动脉及大脑中动脉远端闭塞，左侧额叶及颞叶多发低灌注改变；rCBF＜30%vomule 16ml，Tmax＞6s vomule 101ml，mismatch volume 85ml。静脉溶栓后桥接血管内取栓。
既往史：高血压病（未治疗）、吸烟，600年支。
查体：嗜睡，查体部分配合，失语，双眼向左凝视，右侧肢体肌力0级，肌张力低，右侧病理征阳性，NIHSS 17分。
诊断：1.脑梗死 2.左侧颈内动脉-大脑中动脉串联闭塞 3.高血压病
术前影像学检查
头颅CT平扫（A-D）：未见颅内出血,左侧大脑中动脉走行区高密度征（A&B箭头所指）
颈动脉CTA原片（E-F）：左侧颈内动脉双腔/壁间血肿（箭头所指）
颈动脉CTA：左侧颈内动脉-大脑中动脉串联闭塞（箭头所指），右侧颈内动脉走行迂曲；双侧椎动脉走行均迂曲；CTP：左侧额叶、颞叶缺血低灌注
DSA：左侧ICA颈段闭塞，颈外动脉未见明显向颅内代偿供血
DSA：R-ICA向L-ACA代偿不明显；L-VA起自主动脉弓，血管迂曲，左侧后交通动脉开放，向L-ACA及L-MCA代偿供血；L-MCA-M1段以远闭塞，L-ACA未见明显向MCA代偿供血
术前病情分析
从术前CTA右侧颈内动脉及椎动脉走行，猜测左侧颈内动脉走行亦迂曲；颈段迂曲血管也是夹层好发因素。患者为中年卒中，结合CTA扫描原片改变（双腔/壁间血肿），考虑为左侧颈内动脉颈段夹层闭塞、血栓脱落导致大脑中动脉继发栓塞（大脑中动脉高密度征）。 DSA证实左侧颈内动脉-大脑中动脉串联闭塞。
治疗方法
1、左侧颈内动脉颈段闭塞考虑为夹层闭塞，需要先超选正常管腔建立通路；通路建立后首先行大脑中动脉闭塞取栓
2、大脑中动脉闭塞考虑为栓塞病变，近端通路建立后首选抽吸取栓，抽吸取栓失败时行支架取栓联合导管抽吸取栓
3、大脑中动脉再通后再行颈段夹层血管成形术，首选编织型支架
4、患者左侧后交通开放，若正向通路建立困难，可尝试经左侧后交通动脉行左侧大脑中动脉闭塞取栓术，或逆向开通左侧颈内动脉
器械材料
1、穿刺短鞘：8F 穿刺鞘
2、导引导管：6F长鞘 Neuron MAX 90cm，6F励楷DA，90cm
3、中间导管：6F 银蛇125cm
4、微导管：Echelon 10，内径0.017inch，长度150cm；Trevo Pro 18，内径0.021inch，长度150cm
5、微导丝：ASAHI 0.014inch 200cm；Traxcess 0.014inch 200cm
6、支架取栓器 ：Syphonet 3/25mm
7、抽吸装置：负压抽吸泵、20ml注射器
治疗过程
Neuron MAX长鞘超选至左侧ICA起始部
微导管微导丝辅助6F导管近端抽吸取栓（清除近端继发血栓），造影提示颈段血管迂曲，夹层改变（箭头所指为真腔）
微导管辅助微导丝反复超选夹层真腔，失败；微导管微导丝塑形后再次超选，尝试30分钟左右仍未能超选至真腔
变换手术策略：左侧VA入路经左侧后交通动脉行左侧MCA闭塞支架取栓术
A&B：6F励楷DA超选至左侧VA-V2段（A图粗箭头所指）建立通路，造影确认后交通开放，L-MCA M2段闭塞（A图细箭头所指）
C&D：路图下，ASAHI微导丝塑“J”型成功经左侧后交通动脉超选至L-MCA M2段（箭头所指为”J”型微导丝头端）
微导丝经后交通动脉超选L-MCA M2段过程
视频1： 超选MCA正位
视频2： 超选MCA侧位
0.021in微导管沿微导丝超选至M2段，正、侧位造影确认位于正常管腔内
经微导管释放Syphonet 3/25mm支架型取栓器（箭头所指为支架型取栓器远端标记）
采用微导管半回收技术，行支架取栓（A图箭头所指为回撤的取栓支架的远端标记）
复查造影提示L-MCA再通，上干痉挛（B图箭头所指）
5分钟后痉挛缓解（C图箭头所指）
L-ACA未显影，继发栓塞可能
L-MCA M2段闭塞取出的血栓
微导丝、微导管尝试超选L-ACA，微导丝顺利到位
Echelon 10微导管跟进时张力大（箭头所指为ACA-A1起始部），到位困难；行微导丝碎栓
微导丝碎栓后回撤微导管造影提示ACA再通（箭头所指为ACA）
微导丝超选L-ACA过程
视频3： 超选大脑前动脉正位
视频4： 超选大脑前动脉侧位
而后尝试经后交通动脉逆向开通L-ICA。微导丝逆向超选至L-ICA岩骨段（箭头所指），微导管张力大，长度受限（左椎迂曲），跟进困难。鉴于后交通开放良好，未进一步开通闭塞的L-ICA
经后交通动脉逆向超选L-ICA
视频5： 逆向超选左侧ICA正位
视频6：逆向超选ICA
最终结果
A&B：L-VA造影提示左侧ACA及MCA均再通
C&D：超选右侧锁骨下动脉造影提示左侧ACA及MCA均再通
影像学的随访
术后即刻Dyna CT扫描：未见颅内出血，左侧颞叶、岛叶造影剂外溢，与术前灌注影像判定的梗死区一致
术后24h头颅CT复查：未见出血；左侧尾状核头、颞叶、岛叶局部低密度影
术后第72h头颅MRI：左侧尾状核、岛叶、颞叶及额顶叶多发散在新鲜梗死灶
术后第4天复查脑CTA
L-ICA颅外段闭塞，左侧后交通开放，血管无痉挛狭窄；L-ACA及MCA显影良好
临床随访
术后24h：神清，部分感觉性失语，无凝视，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力4级，NIHSS 6分。
术后72h：神清，部分感觉性失语，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力5-级，NIHSS 4分。
术后8天出院：神清，右侧鼻唇沟浅，右上肢肌力5-级，余NS-，NIHSS 2分。
讨论及思考
1.本病例治疗相对复杂，过程曲折，常规入路行血管内治疗受限后及时更换手术策略和手术器材，最终成功再通闭塞血管、改善患者临床症状。
2.该病例手术治疗的过程为术者积累了经验，同时也存在很多值得术者和同行思考和探讨的话题：
1）术前病因学的判断：不同的病因采取的血管内治疗策略可能存在一定的差异。该患者是中年男性，有高血压和吸烟史等动脉粥样硬化的危险因素，属于脑卒中的好发人群。从术前重建的CTA图像看不排除动脉粥样硬化导致的颈内动脉闭塞。同时，我们观察到患者的右侧颈内动脉、双侧椎动脉走行迂曲，猜测左侧颈内动脉走行也可能扭曲，迂曲的血管发生动脉夹层的概率较高。结合DSA提示左侧颈内动脉起始部无狭窄，“火焰征”等改变提示夹层可能性大；颈动脉CTA原片可见局部壁间血肿，进一步提示动脉夹层闭塞可能性大。
2）串联病变的处置策略：该患者为颈内动脉夹层闭塞+大脑中动脉栓塞，即串联病变。串联病变的症状加重往往是颅内血管闭塞所致，因此对于串联病变的处置原则一般是“先远端后近端” 。因此，我们计划经股动脉入路先通过颈内动脉夹层闭塞段，建立通路，而后行左侧大脑中动脉抽吸取栓。动脉夹层的超选关键在于能否超选至真腔。该病例血管迂曲，夹层病变正好位于转折处，真腔明显受压弯折成角，反复微导管/微导丝塑形后仍难以超选入真腔，正向通路建立失败。
3）经后交通动脉行大脑中动脉闭塞取栓：由于造影评估可见左侧后交通动脉开放良好，正向通路建立失败后，果断选择左侧VA入路经后交通动脉行串联病变远端闭塞取栓。左侧VA通路建立后，微导丝塑“J”形（超选安全，不容易近分支穿破血管）后顺利超选入左侧后交通动脉至L-MCA M2段远端，并顺利跟进微导管。
4）取栓策略及支架选择：栓塞病变我们一般首选抽吸取栓。由于该患者通路建立是跨循环路径，抽吸导管通过后交通动脉困难，因此该患者首选支架型取栓器取栓。支架选择方面，我们选择了一款柔软、闭环设计的支架型取栓器。主要是考虑到没有合适的中间导管辅助支架取栓，直接回撤支架取栓时可能会加重机械损伤风险；支架取栓时采用了微导管半回收技术，即用微导管回收部分支架取栓器近端、通过支架嵌合血栓和微导管与支架钳夹血栓的双重作用，提高一次取栓成功率。L-ACA继发闭塞行微导丝碎栓主要是因为路径迂曲，Echelon 10微导管到位困难。
5）近端病变处置：L-MCA和ACA再通后，曾逆向超选尝试开通L-ICA，因路径迂曲、微导管微导丝张力大，血管损伤风险高，未进一步逆向超选。另外一方面还考虑的颈段夹层的处置。即使成功超选开通了闭塞的L-ICA，夹层段是一定要植入支架的，首选编织型支架。迂曲血管，编织型支架释放和贴壁存在难度；支架植入后必须使用有效剂量的抗血小板聚集药物预防支架内血栓形成。该患者L-MCA M2闭塞供血区侧枝代偿不良，L-ACA未见明显向M2区域代偿供血，L-ICA开通后血流增加再灌注损伤风险大，尤其当夹层段支架植入后需要应用有效剂量的抗血小板聚集药物时，再灌注出血风险将增加。因此，权衡利弊后（血管已开通，后交通动脉代偿良好），决定二期治疗L-ICA夹层闭塞。
学习要点
1、病因的识别：术前大概判定疾病的病因，对手术器械及策略制定有指导作用。
2、跨循环取栓：跨循环取栓（如跨前交通动脉、跨后交通动脉等）为非常规血管内取栓路径，往往在顺向通路建立困难或不适宜顺向建立通路时不得以的选择，对术者的要求相对较高（策略制定、器材选择等）。
专家点评：刘建民教授
动脉夹层是脑卒中的常见病因之一，好发于青年卒中人群，少数见于中年或老年患者，尤其是存在外力等因素导致颈部大血管受到机械牵拉时（如颈部按摩等），需要排除动脉夹层可能。动脉夹层的治疗关键在于能否超选至真腔：主要与病变血管局部病变严重程度相关，同时与术者的临床操作技能也存在相关性。
串联病变是常见闭塞类型之一，约10%前循环大血管闭塞、约15%-24%后循环大血管闭塞为串联病变。从文献报道数据看，串联病变的治疗“先远端后近端”还是“先近端后远端”二者之间没有明显的差异。近端病变往往是慢性形成过程，由于willis环的存在，症状相对较轻或无症状。当继发远端血管闭塞时，症状会突然加重；因此建议串联病变“先远端后近端”。但近端病变通过困难时，则需要先治疗近端病变。
跨循环血管内取栓：跨循环血管内取栓在临床实践中不多见，对术者技术水平要求很高，操作不当会增加并发症发生率。术者在常规技术操作受阻时，另辟新径，果断选择跨循环取栓，并获得成功，体现了术者较高的技术水平和能力。本例介入手术的成功为类似病例的血管内治疗提供了很好的指导和借鉴，有一定的教学意义。
点评专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
主任医师、教授、博士研究生导师
海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任
海军军医大学第一附属医院战创伤中心主任
分子神经生物学教育部重点实验室主任
全军脑血管病研究所所长
中国卒中学会第三届理事会副会长
中华医学会神经外科学分会第九届委员会副主委
中国医师协会介入医师分会第四届委员会副会长
中国医师协会神经外科医师分会第七届委员会常务委员
中国康复医学会脑血管病介入治疗与康复专委会首届会长
上海医师协会神经介入专业委员会首届会长
深耕脑血管病基础与临床研究，以第一/通讯作者发表论文557篇（SCI 187篇），含《新英格兰医学杂志》2篇、《柳叶刀》3篇。主编专著/指南18部，获专利/软著96项。牵头研发我国首个脑动脉瘤血流导向装置等22项器械，推动医工转化。获教育部科技进步一等奖、上海市科技进步一等奖等，担任英国皇家外科学院Fellow、世界神经介入大会（WLNC）执委、世界颅内支架大会（ICS）等国际大会主席
术者简介
邢鹏飞
海军军医大学第一附属医院
医学硕士，副主任医师。上海市社会医疗机构协会神经介入专业委员会 副主任委员；中国医师协会神经介入专业委员会中西医结合学组 秘书；中国卒中学会脑静脉病变分会委员；中国中西医结合学会介入医学专业委员会青年委员；上海市中西医结合学会介入医学专业委员会委员；上海市脑卒中学会缺血性诊疗规范学组成员；主持和参与国家科技部立项课题三项；获省部级“科学技术奖一等奖”2项；发表SCI及核心期刊论文40余篇；《中华神经医学杂志》特约审稿专家，担任Stroke、AJNR、European Radiology、BMC Surgery、BMC Neurology等杂志审稿人；参编医学专著6部。
沈红健
海军军医大学第一附属医院
医学硕士，副主任医师。主要从事脑血管病临床和基础研究工作；擅长脑卒中筛查和规范化二级预防，缺血性脑血管病的介入治疗。以第一作者发表论文20余篇，SCI 收录6篇。
朱宣
海军军医大学第一附属医院
医学博士，主治医师、讲师。全军医学科技委员会神经内科学专业委员会脑小血管病学组委员、上海市中西医结合学会虚证与老年医学专业委员会青年委员。专业方向：急/慢性脑血管病预防救治、脑动脉狭窄介入治疗。参与国家卫健委科研项目1项、上海市级科研项目2项；发表SCI论文及核心期刊论文20余篇。
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