病例信息
患者：男，70岁。
主诉：突发意识不清、右侧肢体活动不灵1小时。
既往史：脑梗死病史6年，未遗留后遗症；高血压病15年；冠心病、房颤病史8年。
神经系统查体：浅昏迷状态，双侧瞳孔圆形等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向右凝视麻痹，右侧鼻唇沟浅，疼痛刺激右侧肢体肌无回避动作，左侧肢体肌力能自主活动，右病理征阳性。
术前影像
颅脑CT+头颈CTA：多发性脑梗死、软化灶。左侧颈内动脉未显影；左侧椎动脉颅内段未见显影（考虑慢性闭塞，2022年我院MRA显示LV4段已闭塞）。
手术器械
8F 股动脉鞘
8F 导引导管
单弯导管、多功能导管
150cm 泥鳅导丝
260cm 加硬泥鳅
200cm 微导丝
POWLER SELECT PLUS21微导管
6F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管
5.0*37mm 取栓支架
手术过程
患者发病在静脉溶栓时间窗内，血压220/124mmHg，予以乌拉地尔联合硝普钠控制血压，血压下降至165/85mmHg后，予替奈普酶团注静脉溶栓，随即桥接取栓。
➢第一次取栓
全麻后Seldinger's技术穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘。患者牛型弓，长交换技术，在260cm加硬泥鳅导丝导引下、多功能管支撑下将8F导引导管置于左侧颈总动脉末端。左侧颈内动脉路图造影显示：左侧颈内动脉颅内段闭塞。
首先抽吸取栓：泥鳅导丝引导下，6F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管置于左侧颈内动脉海绵窦段，反复抽吸取栓，可见2枚血栓抽出。左侧颈内动脉造影显示：左侧颈内动脉末端仍闭塞。
支架辅助6F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管“抽拉”取栓：路图引导下，通过200cm微导丝导引将POWLER SELECT PLUS21微导管穿过闭塞段至左侧大脑中动脉M2段上干，确定真腔后，将5.0*37mm 取栓支架导引到位，支架远端位于RM2段，释放支架，造影显示：支架释放效应阴性，病因考虑：脑栓塞。
静置5分钟，关闭冲洗系统，负压下回撤取栓支架，压力泵和50ml注射器负压下反复抽吸6F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管，支架远端附着2枚暗红的血栓，通桥银蛇®颅内支持导管内抽吸出6枚大小不等暗红色血栓，左侧颈内动脉造影显示：左侧大脑中动脉下干仍闭塞。
➢第二次取栓
取栓支架辅助6F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管“抽拉”结合，通过以上步骤，再次行左侧大脑中动脉下干闭塞取栓1次，支架内取出血栓2枚。左侧颈内动脉造影显示：左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉完全再通，mTICI分级3级。单弯导管行余血管造影：左侧推动脉颅内段闭塞，余大血管未见闭塞。
➢术后即刻Xper-CT
未见颅内出血转化，左侧大脑半球可见造影剂外渗。
术后1周病情
神经系统查体：昏睡状态，失语，右侧鼻唇沟浅。右侧肢体疼痛刺激可见肌肉收缩，能按照指令握左手，左侧肢体能自主活动。右下肢病理征阳性，左下肢病理征未引出。
颅脑CT：左侧大脑半球大面积脑梗死，软化灶。
病例小结
通桥银蛇®颅内支持导管在取栓方面具有诸多优势：
1.通过性能优异：能通过虹吸段“C”或“U”形前、后膝；头端塑形后，可轻松到达M1段。
2.支撑性能稳定：改良的远端抗扁设计，提高远端径向强度；弓部支撑力更强，术中能提供稳定支持，减少器械移位，为后续治疗器械的输送提供可靠通路。
3.头端柔软：不易导致血管内膜损伤，对于年龄较大、血管硬化迂曲的患者非常适宜，降低手术风险。
4.抗抽瘪性能强大。中间导管在取栓手术中抗抽瘪性能至关重要。通桥银蛇®颅内支持导管头端采用镍钛螺旋+不锈钢编织结构，使之具备强大抗抽瘪能力，反复多次抽吸取栓，管腔仍能通畅如初，保证了抽吸效果。
病例信息
患者：男，58岁。
主诉：头晕1月，加重2天。
既往史：高血压病11年。
神经系统查体：神志清，言语流利，双侧瞳孔圆形等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动灵活，未及眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征未引出，感觉系统正常，指鼻试验及跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征（-），闭目难立征（+）。
术前影像
颅脑MRI+DWI：右侧桥臂、左侧枕叶多个点状新发梗死。
头颈胸TOF-MRA：右侧椎动脉显示不清，考虑近闭塞；左侧椎动脉V3-4段血流信号减弱；左侧颈总动脉分叉处略狭窄；右侧颈内动脉C4段小突起，随诊复查；右侧大脑前动脉A1段、左侧大脑中动脉M1-2段、双侧大脑后动脉多发局限性狭窄。
手术器械
5F 股动脉鞘
8F 股动脉鞘
6F 长鞘
单弯导管、多功能导管
150cm 泥鳅导丝
0.014" 300cm 微导丝
POWLER SELECT PLUS21微导管
6F 115cm 通桥银蛇®颅内支持导管
2.5*15mm 球囊
4.0*30mm 支架
手术过程
➢一期局麻，后循环DSA
左侧椎动脉造影：左侧椎动脉起始段狭窄，狭窄约25%。左侧椎动脉造影可见：右侧椎动脉V4段和右侧小脑后下动脉反流显影；基底动脉-双侧大脑后动脉未见明显血管狭窄。
右侧椎动脉造影：右侧椎动脉颅脑外段未见血管狭窄，前向血流缓慢，右侧椎动脉V3段闭塞。脊前动脉代偿可见右侧椎动脉V4段浅淡显影。
➢二期全麻，右侧椎动脉V3段慢性夹层性闭塞再通术
在泥鳅导丝及多功能管引导下，将6F长鞘放到右侧椎动脉起始段。选定手术位，在路图引导下，泥鳅导丝导引下将6F 115cm 通桥银蛇®颅内支持导管放到右椎动脉V3段近端，PROWLER SELECT PLUS21微导管在0.014" 300cm微导丝引导下，小心缓慢穿过RV3闭塞段（考虑长节段夹层性闭塞），微导管造影确定真腔。
交换技术撤出微导管，通过微导丝将2.5*15mm 球囊置于RV3闭塞段，精准对位后缓慢加压至6atm，见球囊逐渐扩张，扩张维持1分钟后缓慢回抽并后撤出球囊，以上步骤分段扩张近端闭塞处，造影显示：RV3闭塞解除，残余狭窄20%，撤出球囊，同时回抽6F 115cm 通桥银蛇®颅内支持导管：未见抽吸出血栓。
通过交换技术，将支架微导管PROWLER SELECT PLUS21置于基底动脉末端，用支架微导管将4.0*30mm支架置于RV3闭塞处，精准对位后释放，右椎动脉工作位、正位和侧位造影提示：RV3闭塞段支架对位、打开良好，贴壁良好，无明显残存狭窄，前向血流明显改善，基底动脉﹣双侧大脑后动脉各个分支显影可。Xper-CT扫描后未见颅内出血，予替罗非班缓慢静推8ml后，微量泵持续静脉泵入6ml/h。
术后恢复
➢术后第1天，查房
患者无不适。神经系统查体：神志清，言语流利。双侧瞳孔圆形等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动灵活，未及眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），双侧下肢病理征未引出，感觉正常，指鼻试验及跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征（-），闭目难立征（-）
➢术后1月，复查DSA
左侧椎动脉造影：左侧椎动脉起始段狭窄，狭窄约25%。
右侧椎动脉造影：RV3闭塞段支架对位、打开、贴壁良好，无明显残存狭窄，前向血流正常，基底动脉-双侧大脑后动脉各个分支显影可。
病例小结
本病例诊断考虑：右侧椎动脉残腔综合征（Vertebral artery stump syndrome, VASS）。
椎动脉残端综合征：因椎动脉闭塞、闭塞远端慢血流或者震荡血流导致血栓形成，血栓逃逸出现远端动脉-动脉栓塞，从而导致后循环缺血性卒中。VASS发病机制为：椎动脉狭窄性闭塞基础上（ICAS机制），远端 A-A栓塞（栓塞机制）。VASS占后循环缺血卒中1.4%。
基于栓塞机制，临床上VASS需要鉴别诊断疾病：特鲁索综合征、心源性脑栓塞等。
VASS治疗：
①抗血小板聚集治疗：Asid等研究报道，推荐抗血小板聚集治疗。
②抗凝：基于栓塞机制，在2010年及2018年文献报道表明，抗凝优于抗血小板。
③血管内介入治疗：椎动脉闭塞再通术。
④闭塞残腔：弹簧圈栓塞残腔。
⑤搭桥手术（By pass）：枕动脉到V3段；枕动脉到小脑后下动脉；颈外动脉到V2段。
⑥内膜剥脱术：椎动脉V1段内膜剥脱术。
术者简介
孙纪军
聊城市人民医院
聊城市人民医院神经内科，主任医师
聊城市优秀中青年医学专家
山东省健康管理协会脑血管病专业委员会委员
山东省疼痛医学会第一届脑血管病专业委员会委员
聊城市卒中学会第一届神经介入专业委员会委员
聊城市医师协会第一届脑血管病与神经介入专业委员会委员
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