“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：一例椎-基底动脉延长扩张症（VBD）介入治疗病例汇报。欢迎阅读和分享！
病史摘要
患者，男，55岁。
主诉：头痛、头晕20+年，加重1+年。
现病史：入院前20+年，患者无明显诱因出现头痛、头晕不适，头痛呈持续性胀痛，头晕时偶有视物旋转，平卧位头晕加重，坐立位头晕缓解；1+年前患者自觉头痛、头晕加重，为进一步就诊入院。
既往史：高血压病史20+年，厄贝沙坦控制血压可，规律服药。
查体：神经系统查体无明显阳性体征。
辅助检查：
术前MRI：脑干局部受压，邻近流空血管影。
术前CTA：椎-基底动脉增粗迂曲，脑桥左前缘受压。
术前讨论
01
诊断与病情评估：患者为中老年男性，有长期头痛、头晕病史，近期加重。结合术前MRI及CTA检查，明确诊断为“椎-基底动脉延长扩张症（VBD）”。影像学可见基底动脉显著增粗、迂曲，并已对脑干（脑桥左前缘）形成明确压迫。患者症状与血管搏动性压迫及可能的血流动力学紊乱相关。
02
手术指征分析：VBD的自然病史多样，但出现进行性加重的神经症状（如本例头痛头晕加重），特别是影像学证实存在脑干等关键结构受压时，具有积极干预的指征。本例患者症状持续20余年，近1年显著加重，提示压迫效应可能进展，为预防不可逆性脑干损伤或脑卒中事件，考虑介入治疗。
03
治疗方案选择：VBD的治疗策略包括保守观察、药物治疗、血管重建术（搭桥）及血管内介入治疗。对于以压迫症状为主、且扩张血管本身被视为风险来源的病例，血管内重建（血流导向装置置入）联合载瘤动脉（对侧椎动脉）闭塞，是一种旨在重塑血流、减轻血管壁张力、促进瘤内血栓形成从而缩小占位效应的微创方案。相比于开颅搭桥或直接夹闭/包裹术，该方案创伤相对较小，但要求对侧椎动脉及后交通动脉代偿良好。经评估患者Willis环及后循环代偿情况后，拟行“左侧椎动脉V4段至基底动脉血流导向装置置入术+右侧椎动脉V4段闭塞术”。
手术情况
1. 造影显示：左侧椎基底动脉扩张延长，最粗直径约6.2mm，长约45mm。
术前左侧椎动脉正位造影
术前左侧椎动脉侧位造影
术前右侧椎动脉正位造影
术前造影三维成像
2. 手术过程：
01
导引导管及微导管超选：全身肝素化后，将6F导引导管置入左侧椎动脉V1段末端，将Headway27微导管置入左侧椎动脉V4段 ，三维造影后，选择工作角度，将Headway27微导管在Traxcess微导丝辅助下超选左侧小脑上动脉。
02
支架释放与按摩：使用聚辉血流导向密网支架600-50支架在基底动脉顶端打开，支架原位释放，逐渐回撤至基底动脉小脑上动脉开口处近端锚定后开始原位释放，覆盖扩张基底动脉，逐渐向近端打开，打开良好,推拉结合，支架贴壁良好，完全覆盖基底动脉延长扩张的病变部位，支架末端着陆于同侧小脑后下动脉开口远端，未覆盖PICA的开口。然后将微导丝成袢后，携带微导管在支架内反复按摩多次，促进支架贴壁。
微导管到位，支架释放
支架按摩
03
右椎动脉弹簧圈闭塞：6F导引导管在泥鳅导丝辅助下超选右侧椎动脉，置入右侧椎动脉V1段末端，将Echelon微导管置入右侧椎动脉V4段，造影选择工作角度后，将2个QC-7-20-3D、1个QC-6-20-3D、1个QC-5-15-3D-cn、1个QC-4-12-3D、1个QC-3-6-3D-cn、2个APB-3.5-10-3D-ES可解脱弹簧圈置入右侧椎动脉V4段中上段，闭塞右侧椎动脉，保留右侧PICA。
右侧椎动脉闭塞，保留PICA
04
术后即刻造影显示载瘤动脉通畅，动脉瘤可见造影剂滞留。
术后左椎动脉正位造影
术后左椎动脉侧位造影
术后患者情况
患者术后头痛头晕较前稍缓解，术后3个月复查，患者症状较前明显缓解，无新发神经功能障碍。复查MRI提示脑干、小脑无新发缺血灶，CTA提示左侧椎动脉通畅，右侧PICA通畅，右侧PICA至基底动脉汇合处闭塞良好。
讨论
一、VBD的自然病史、病理生理与治疗挑战
椎-基底动脉延长扩张症是一种进展性疾病，总体预后较差，其自然病史提示高不良事件风险。一项平均随访11.7年的前瞻性研究表明，VBD患者的长期预后主要取决于诊断时病变的严重程度及其进展特性；在随访期间，43%的患者病变出现进展，并与更高的致残率和死亡率相关。卒中是其最常见的死亡原因。这一数据凸显了对有症状且进展性VBD进行积极干预的必要性。另一方面，一项纳入94例患者的血管内治疗研究显示，经过中位30.3个月的随访，有69.14%的患者预后良好（改良Rankin量表评分≤2分）。 这提示，尽管VBD自然病史不佳，但通过个体化的血管内治疗（如本病例采用的方案），有望改善患者的功能预后，但需平衡围手术期并发症风险（该研究围术期并发症发生率为21.28%）。
椎-基底动脉延长扩张症是一种以椎动脉和/或基底动脉异常迂曲、扩张为特征的脑血管病。其病理基础是血管壁中层的弹力纤维断裂、平滑肌细胞缺失，导致血管在长期血流冲击下发生不可逆的延长与扩张。本病临床表现多样，可无症状，亦可因血管搏动性压迫脑干、颅神经引起相应症状（如本例），或因湍流形成血栓导致脑干或小脑梗死，或因血管壁脆弱破裂导致蛛网膜下腔出血。因其病变血管为后循环主干，治疗决策需在缓解压迫/预防卒中与保留必要血供之间审慎权衡，极具挑战性。
二、手术指征与介入方案决策
对于有症状的VBD，干预目的在于解除压迫、预防缺血或出血。本例选择介入治疗基于以下考量：
01
症状与压迫关联明确：患者进行性加重的头痛、头晕与CTA/MRI显示的脑干受压高度相关，体位改变加重头晕提示与血管动力学相关。
02
介入方案的优势：采用“血流导向装置置入+对侧载瘤动脉闭塞”的组合策略。血流导向装置（密网支架）置于扩张最显著的基底动脉段，可显著改变局部血流动力学，促进腔内内皮化与血栓形成，最终目标是实现病变血管的渐进性重塑与缩小。同期闭塞右侧椎动脉（保留PICA），旨在进一步降低病变血管丛内的血流冲击与压力，强化血流导向效果，同时避免后循环主要血供完全依赖于已病变的血管。
03
技术关键点：手术成功的关键在于精确的支架锚定与释放，确保完全覆盖病变段且不影响重要分支（如小脑上动脉、PICA）；以及对侧椎动脉闭塞时，必须通过超选造影确认PICA血供得到保留，避免医源性小脑梗死。
三、预后、随访与综合管理
1. 抗血小板治疗：术后需接受双联抗血小板治疗（通常为阿司匹林+氯吡格雷）至少3-6个月，后改为单药长期维持，以预防支架内血栓形成，同时需平衡出血风险。
2. 影像学随访：定期（如术后3、6、12个月，之后每年）复查CTA/MRA，评估支架通畅性、病变血管有无进一步血栓形成或缩窄、脑干压迫是否缓解。本例术后3个月复查显示支架通畅、右侧PICA保留良好、脑干无新发缺血，是治疗有效的早期证据。
3. 症状与风险监测：长期随访需关注患者症状改善情况，并警惕迟发性脑梗死、脑干受压复发或出血等可能。对于高血压等基础病需严格控制。
本病例展示了一例有症状性椎-基底动脉延长扩张症的血管内介入治疗过程。其核心启示在于：
1. 个体化治疗决策：对于进行性加重症状且存在明确脑干压迫的VBD患者，积极的血管内重建联合血流控制策略是一种有效的微创治疗选择。
2. 技术整合是关键：成功实施依赖于精确的术前评估（血管形态、侧支代偿）、娴熟的介入技术（密网支架精准释放、载瘤动脉安全闭塞）以及严格的围手术期与长期抗血小板管理。
3. 长期随访不可或缺：VBD的介入治疗并非一劳永逸，其疗效与安全性需通过系统的影像学与临床随访来验证和保障。本例早期随访结果令人鼓舞，但远期效果仍需进一步观察。该病例为症状性VBD的血管内治疗提供了有价值的临床实践参考。
参考文献
1. Zhai FF, Yan S, Li ML, Han F, Wang Q, Zhou LX, Ni J, Yao M, Zhang SY, Cui LY, Jin ZY, Zhu YC. Intracranial Arterial Dolichoectasia and Stenosis: Risk Factors and Relation to Cerebral Small Vessel Disease. Stroke. 2018 May;49(5):1135-1140. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.020130. Epub 2018 Mar 26. PMID: 29581240.
2. Wu F, Zhang M, Qi Z, Ma Q, Yu Z, Lu J. Imaging features of vertebrobasilar dolichoectasia combined with posterior circulation ischemic stroke: A vessel wall magnetic resonance imaging study. Eur J Radiol. 2023 Sep;166:110971. doi: 10.1016/j.ejrad.2023.110971. Epub 2023 Jul 11. PMID: 37506476.
3. Smoker WR, Corbett JJ, Gentry LR, Keyes WD, Price MJ, McKusker S. High-resolution computed tomography of the basilar artery: 2. Vertebrobasilar dolichoectasia: clinical-pathologic correlation and review. AJNR Am J Neuroradiol. 1986 Jan-Feb;7(1):61-72. PMID: 3082145; PMCID: PMC8334773.
4. Cao X, Chen X, Qu B, Wang Z, Fan D, Li S. Endovascular Stent Implantation in the Treatment of Vertebrobasilar Dolichoectasia. J Craniofac Surg. 2023 Oct 1;34(7):e632-e636. doi: 10.1097/SCS.0000000000009437. Epub 2023 Jun 19. PMID: 37336470.
5. Wang Y, Yu J. Prospects and Dilemmas of Endovascular Treatment for Vertebrobasilar Dolichoectasia. Front Neurol. 2022 Jul 5;13:895527. doi: 10.3389/fneur.2022.895527. PMID: 35865646; PMCID: PMC9294217.
6. Itani M, Shimizu K, Imamura H, Tani S, Fujimoto M, Ogata H, Hirata Y, Sakai N, Akiyama Y. Intramural Hematoma in Vertebrobasilar Dolichoectasia-Related Stroke: A Retrospective Analysis of Six Consecutive Patients. World Neurosurg. 2022 Sep;165:e588-e596. doi: 10.1016/j.wneu.2022.06.098. Epub 2022 Jun 26. PMID: 35768056.
7. Passero, S.G.; Rossi, S. Natural history of vertebrobasilar dolichoectasia. Neurology 2008, 70, 66–72, https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000286947.89193.f3.
专家简介
杨海峰 主任医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
● 主要从事神经肿瘤的手术治疗及机制学研究
● 学会任职：中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员；中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会常委；中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员；中国医师协会脑胶质瘤专委会手术学组委员；中国医学装备协会神经外科分会委员 中国解剖学会神经解剖专委会委员 重庆市医师协会神经外科分会副会长；重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员；重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员；重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员；重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员
阮健 副主任医师
● 副主任医师，医学博士
● 德国Klinikum Kassel神经外科访问学者
● 美国威斯康星麦迪逊分校显微神经外科实验室访问学者，作为Research Fellow进行颅底显微解剖研究及训练一年
● 北京天坛医院神经介入中心进修学习
● 欧美同学会颅底外科分会委员
● 中国抗癌协会脑胶质瘤/脑转移瘤专业委员会委员
● 重庆市医师协会青年医师委员会委员
● 主要从事神经系统肿瘤的显微外科手术及脑血管疾病神经介入治疗
王淼 主治医师
重庆大学附属肿瘤医院
● 重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤外科主治医师，医学硕士
● 重庆神经外科医师分会颅神经协作组委员
● 中国抗癌协会会员
● 主要从事神经系统肿瘤显微外科及脑血管病介入治疗
● 以第一/共同第一作者发表中英文文章4篇，获得发明专利1项
科室简介
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科室简介：
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科室人员构成：
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科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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