“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：颞下岩前入路切除蝶骨嵴、岩斜区脑膜瘤病例汇报。欢迎阅读和分享！
病史摘要
女性，32岁，因“突发头痛10小时”入院。入院前10小时无明显诱因突发头痛，呈爆裂样头痛，无意识障碍，无肢体无力，无视力视野障碍，无上睑下垂，无口角歪斜等。
外院急诊头颅CT提示：左侧鞍旁肿块，大小约4×5×6cm，侧脑室、脑干受压，病灶后份见高密度影，考虑肿瘤性占位，合并瘤内出血可能。给予止痛、止吐等治疗，病情相对稳定后转入我院。
入院查体：意识I级，神清合作，GCS评分15分，颅神经未见明显异常，四肢活动，肌力V级，肌张力正常。
入院完善相关检查：
头颅MRI：鞍区、左侧鞍旁、蝶骨嵴、岩骨、斜坡区域见一不规则肿块，大小约6×5×4cm，T1呈均匀等稍低信号，T2呈均匀等稍高信号，增强扫描明显强化，肿块内见多发迂曲血管影，包绕颈内动脉海绵窦段、大脑中动脉起始段，基底动脉受压向后推移，邻近脑沟脑回受压。肿块内异常信号考虑出血可能。
病情进展：次日早晨，患者突发头痛加重，伴有意识障碍（嗜睡），左侧动眼神经麻痹症状（上睑下垂、瞳孔6mm、光反射消失），急查CT提示：肿瘤卒中、出血增加可能。 沟通后立即行急诊手术。
术前诊断：左侧蝶骨嵴岩斜区占位：脑膜瘤？三叉神经鞘瘤？其他？
手术入路选择：肿瘤性质考虑脑膜瘤，体积巨大，基底与蝶骨嵴、海绵窦、岩骨、天幕相连，颞下岩前入路为较优入路选择，可利用重力、自动拉钩使颞叶下垂，处理中颅窝肿瘤时较为从容，观察岩斜区的角度自然、宽阔。
手术摘要
01
术前腰大池置管，缓慢释放脑脊液40ml，见脑脊液呈微红色。
02
体位取平卧位，头右偏，颧弓根置于水平最高点，头顶向下成角约15度，三钉固定头部，额颞切口；动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经、脑干诱发电位、体感诱发电位等电生理监测。
03
依次切开头皮、皮下、肌肉，充分显露左侧额颞部。
04
常规开颅，颧弓根点钻孔，骨窗平中颅底，悬吊硬脑膜。
05
剪开硬脑膜，经硬膜下抬起颞叶，撑开器固定，见海绵窦侧壁肿瘤呈淡红色，质中，血供丰富。
06
离断海绵窦、小脑幕基底，分块切除中颅窝部分肿瘤，可见病灶侵蚀岩尖骨质，切除岩尖处肿瘤；定位动眼神经，切开小脑幕，见上斜坡肿瘤，瘤内见较新鲜血凝块，予以分块切除，可见脑干腹侧、基底动脉、滑车神经、动眼神经。
07
离断鞍内肿瘤基底，分块切除鞍上、鞍旁处肿瘤，可见肿瘤包绕颈内动脉，钝性、锐性结合切除，切除后颈内动脉、后交通动脉清晰可见，保护良好。
08
电灼残留硬膜基底，镜下肿瘤全切。
09
常规止血、关颅。
10
术毕。
术后影像学
术后4小时头颅CT：术后正常改变
术后48小时头颅MRI：肿瘤影像学全切。
术后病理
术后查体
意识清楚，四肢肌力正常，左侧上睑下垂，瞳孔直径5mm，光反射迟钝，眼球上下活动稍受限，内收部分受限，外展基本不受限。
术后50天复诊查体：上睑下垂明显改善，眼球活动基本恢复正常。
讨论
蝶骨嵴-岩斜区巨大脑膜瘤位置深在、解剖结构复杂、毗邻脑干及复杂的神经血管网络，属于神经颅底外科难度极高的手术。
本例肿瘤并非局限于单一解剖腔隙，其基底广泛附着于蝶骨嵴、鞍旁、海绵窦外侧壁、岩骨、斜坡、小脑幕区域，跨越中、后颅窝生长。术前影像提示肿瘤对颈内动脉和大脑中动脉的包绕，意味着失去了血管推移面，分离必须在血管外膜与肿瘤包膜之间的潜在间隙内进行。术前动眼神经麻痹，这提示神经可能已遭受肿瘤的浸润、压迫或血供损害，而非单纯推移。
对于入路的考量：翼点入路对岩斜区下部及脑干腹侧暴露不足；颞下岩前入路作为最成熟、最常用的岩斜区脑膜瘤手术入路，能够融合中颅窝与后颅窝视角、提供多轴向操作自由度。通过磨除岩骨尖前部（Kawase三角），打开了从颞下方向直达桥前池和脚间池的“第二通道”，实现了对肿瘤基底的直接早期处理，并为从下方分离肿瘤与脑干、基底动脉创造了理想工作角度。
对于体位的理解：我们采用了严格的头偏对侧、后仰、下垂的平卧位。这一体位的优势在于可利用重力辅助暴露，头部向对侧旋转45°，配合颈部适度后伸，可使颞叶在重力作用下自然下垂，极大减轻了术中对颞叶的牵拉力。并且，此体位使术者的视线沿中颅窝底自然走向，与岩骨嵴平行，为处理Kawase三角提供了较为舒适的操作轴线。
骨窗成形：颞下入路骨窗处理的关键步骤是将骨窗下缘彻底磨平至中颅窝底水平，在显微镜下精确磨除Kawase三角。其边界界定需绝对精准：内侧为岩浅大神经与三叉神经下颌支，后方为内听道及弓状隆起。磨除过程中持续冲水降温，保留一层蛋壳样骨质，最后用微型剥离子剔除，以保护下方的颈内动脉岩骨段和内耳结构。本病例术中可见岩尖骨质受破坏、侵蚀，游离切除后，手术通道暴露范围足够，故未涉及Kawase三角磨除。
肿瘤切除：遵循 “离断基底-瘤内减压-周边分离” 的思路，但实际执行时仍需高度个体化。手术初期，我们不急于处理前方包绕血管的肿瘤，而是优先处理肿瘤在海绵窦、岩斜区的基底。电凝并离断此处的硬膜血供，能有效减少肿瘤整体血供。随后，通过分块切除肿瘤，实现充分减压，降低肿瘤张力。以减压后的后部肿瘤为空间，在脚间池内找到CN III出脑干处，此处通常粘连较轻。沿神经向前追溯，作为分离肿瘤内侧界的向导。颈内动脉与大脑中动脉是手术的“雷区”。我们在ICA近端和远端先游离出一小段正常血管，利用显微剪刀、镊子和剥离子，在瘤-血管界面进行环形分离。关键技巧是保持分离平面始终在血管外膜的蛛网膜层。对于完全难以分离的点，果断采用 “血管壁残留” 策略，保留薄层肿瘤，辅以低功率双极电凝灼烧残端。基底动脉与脑干：肿瘤通常将基底动脉推向对侧，二者之间常存在一层增厚的蛛网膜。以基底动脉为“中轴线”，在其侧方用显微剥离子轻轻推开肿瘤，特别注意保护所有从基底动脉主干向后发出的短旋支和长旋支穿通动脉，这些是脑干的生命线。脑干面的分离必须在其软膜界面之外进行，任何轻微的出血都应使用极低功率的双极电凝或明胶海绵轻压处理，切忌在脑干上电凝。分块切除与最终移除：将肿瘤从血管和脑干上完全游离后，根据其大小分块或整块移除。最后，严密止血，并用自体筋膜或人工硬膜严密修补磨除岩骨尖后形成的硬膜缺损，防止脑脊液漏。
本次手术的顺利实施，印证了以下几点核心原则，这些原则也是国内颅底大师们经验的精髓：颞下岩前入路并非万能，但它为此类特定解剖特征的肿瘤提供了最直接、最符合逻辑的通道。其价值在于实现了对肿瘤基底和多个危险区域的直接可视化控制。面对动眼神经麻痹和血管包绕，我们将保护置于切除之前。这与张俊廷教授所倡导的 “在神经血管完整性面前，切除程度永远让位” 的理念一致。蝶骨嵴-岩斜区巨大脑膜瘤的手术，是一场在方寸之间进行的、融合了战略谋划、战术技巧与哲学思考的显微外科艺术。本例手术通过践行这些原则，实现了安全切除，我们分享此病例，旨在勉励自身，持续攀登颅底神经外科的险峰。
专家简介
杨海峰 主任医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
● 主要从事神经肿瘤的手术治疗及机制学研究
● 学会任职：中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员；中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会常委；中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员；中国医师协会脑胶质瘤专委会手术学组委员；中国医学装备协会神经外科分会委员 中国解剖学会神经解剖专委会委员 重庆市医师协会神经外科分会副会长；重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员；重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员；重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员；重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员
娄四龙 主任医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科主任医师，神外医学硕士
● 中国抗癌协会神经外科专业委员会全国委员
● 《中华神经肿瘤杂志》编委
● 重庆市医学会神经内镜专业副组长
● 重庆市医学会颅底肿瘤专业委员
● 重庆市医学会神经外科专委会委员
● 重庆市人社局劳动鉴定医学专家
● 主研卫健委课题2项，中央高校医工融合课题1项，在SCI及国内杂志上发表论文20余篇
● 一直从事神经肿瘤医疗、科研工作20余年；擅长显微镜微创手术及神经内镜治疗垂体腺瘤、胶质瘤、听神经瘤、脊柱脊髓肿瘤等神经系统肿瘤，在复杂颅底肿瘤与神经内镜微创手术等方面具有相当丰富的经验
骆鹏任 主治医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科医师，医学硕士
● 重庆市生物医药技术委员会神经外科专委会委员
● 以第一作者发表SCI论文2篇
● 对神经胶质瘤、脑膜瘤、鞍区肿瘤、脑转移瘤有较为丰富的诊治经验
科室简介
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科室简介：
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科室人员构成：
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科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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