01
临床信息
患者男性，62岁。
主诉：发现颅内动脉瘤半月余。
现病史：患者半月前无明显诱因出现左侧肢体无力，于当地医院就诊行头部MRI提示右侧额叶脑梗死，后进一步完善头颈部CTA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄、右侧大脑中动脉动脉瘤，予保守治疗症状好转后出院，现为进一步治疗来我院就诊。
既往史：高血压病史20年。
查体：无明显阳性体征。
术前检查
02
头部CTA提示大脑中动脉狭窄合并动脉瘤。
右侧颈内动脉正侧位造影。
术前右侧颈内动脉3D及右侧颈内动脉造影显示大脑中动脉多发动脉瘤合并串联狭窄。
M1分叉处三干血管分支，多发动脉瘤伴近端串联狭窄。
术前诊断
颅内多发动脉瘤
大脑中动脉狭窄
脑梗死
高血压
治疗方案
方案一：单纯栓塞较大动脉瘤、其余动脉瘤及狭窄暂不处理。
方案二：较大动脉瘤姑息栓塞，狭窄处球囊扩张、置入密网支架，将多发动脉瘤及狭窄同期处理。
病人年龄相对不大、仍有较长预期寿命，动脉瘤合并多发狭窄，近期出现过右侧大脑半球梗死，狭窄为责任病变，若选择方案一后期再次出现梗塞可能较大，综合考虑后拟行方案二。
术中使用材料
8F 90cm长鞘
6F 115cm中间导管
0.014"微导丝
弹簧圈微导管
若干个弹簧圈
颅内狭窄扩张球囊
0.027"支架微导管
Lattice血流导向密网支架2.9mm*20mm，3个机械球囊
03
手术过程
先行栓塞最大动脉瘤：
微导丝引导下将塑形后的微导管超选通过狭窄段送入动脉瘤腔内。
弹簧圈疏松填塞较大动脉瘤。
2mm-15mm球囊扩张狭窄处。
Lattice到位：
交换出球囊，支架微导管到位后，Lattice随支架微导管通过迂曲血管到位计划远端。
Lattice释放：
回撤微导管，远端支架打开顺利；支架释放过程中，整体保持稳定，头端导丝不位移。
术后造影：
单枚Lattice完全覆盖载瘤动脉中的多发动脉瘤。
通过术前术后对比，Lattice的径向支撑力使得狭窄处血管段获得明显改善。
术后即刻正侧位造影示大脑中载瘤动脉通畅，造影剂滞留明显，分支血管显影良好。
术后患者麻醉清醒良好，无神经功能缺失。
总结体会
本病例难点在于多发动脉瘤合并载瘤动脉狭窄，首先动脉瘤位于M1分叉处，呈现三干分支血管，三枚动脉瘤处于不同方向；其次载瘤动脉近端串联狭窄，靠近动脉瘤颈处为重度狭窄，疑似夹层表现。这些原因使得本病例在通路和支架释放上极其复杂。
Lattice作为一款钴铬支架，径向支撑力在本病例中得到了很好的体现，术后影像显示狭窄处得到了明显改善。
Lattice的精准落点在本病例中也尤为突出，三枚动脉瘤所处位置刁钻，而机械球囊间的Marker点能提供更佳的落点参考；支架到位至释放需要多重过弯，Lattice机械球囊辅助支架更好打开、贴壁。
本病例采取了尽可能简化的方案，处理了所有病变，单纯栓塞较大动脉瘤，降低短期破裂风险，球囊扩张狭窄病变，使用单条密网支架同时处理了三枚动脉瘤，两处狭窄病变。使患者获益最大化。术中最危险的是球囊扩张过程，应注意球囊MARK点前段有2-3mm的可充盈球囊，避免扩张到动脉瘤引起撕裂出血。
术者简介
许斌
河南省人民医院
河南省人民医院神经外科副主任医师
自2009年起专注从事神经介入工作16年，独立开展各种神经介入诊疗手术，年手术量600余台。擅长脑动脉瘤及各种缺血性脑血管疾病的介入治疗，尤其在脑动静脉畸形，硬脑膜动静脉瘘方面投入较大精力。在国内外专业医学期刊发表多篇相关论文。中国卒中学会脑静脉病变分会委员，中国医师协会神经介入分会脑与脊髓血管畸形委员会委员等
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