【重肿神外月刊】第二十四期：脑网络指引下的丘脑胶质瘤切除病例分享

“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。

本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：脑网络指引下的丘脑胶质瘤切除病例分享。欢迎阅读和分享！

基本信息

患者女，62岁。

主诉：突发左侧肢体乏力1周余。

现病史：入院前1月，患者于沐浴时突发左侧肢体乏力，上肢较下肢严重，并呈进行性加重，当地医院提示：右侧丘脑占位。

查体：意识清楚，对答切题，双瞳等大等圆光敏，右侧肌力V级，左侧上肢肌力0级，下肢肌力III-IV级。

术前患者状态视频：

术前检查

影像学提示：右侧丘脑占位形病变，大小约3*3.5cm，T1低信号，T2高信号，增强呈花环样强化，T2提示与周围组织似乎存在边界，病变前界及内部见流空影。波普提示Cho/NAA峰比值明显升高。

术前诊断：右侧丘脑占位性病变：高级别胶质瘤？

脑网络分析

结构网络分析

功能网络分析

蓝色代表皮质脊髓束+感觉运动区，浅黄色为视辅射，粉色为尾状核，浅蓝色为辅助运动区

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术中精彩截图

荧光下识别肿瘤组织

后界至开放侧脑室

皮层下电刺激明确进行皮质脊髓束保护

术后影像学

女性，52岁。

术后脑网络分析

结构网络分析

纤维束提示断裂，末端存在，考虑与患者术区脑水肿密切相关

功能网络分析

患者的感觉运动网络保留完整，未见明显链接减少

术后患者状态视频

术后病理结果

讨论

1. 此病例手术策略分析：

丘脑胶质瘤病灶深在，与患者运动、感觉、视觉、觉醒等多种重要功能密切相关，因此丘脑胶质瘤的功能保护至关重要，针对此病例功能保护主要集中于三个方面：

术前手术入路规划：通过脑网络分析，结构网络提示皮质脊髓束绝大部分位于前侧及外侧，功能网络分析提示相关功能区位于高于病灶的上方皮质，因此手术入路选择从侧方较低点造瘘能最大程度保护功能的结构基础。

术中功能保护技术：通过Endoport缓慢撑开皮层，钝性推开皮质纤维，最大程度上保护患者的纤维束，相对于传统的皮层造瘘和牵开器牵拉，造成的损伤更小。通过术中彩超，术中导航、黄荧光显影等技术实时验证肿瘤的边界，避免对正常脑组织的切除和损伤。术中皮层下电刺激及术中SEP，MEP等电生理监测，实时关注患者功能。

手术操作技巧：丘脑胶质瘤，病灶深在，因此要步步为营，切除目标及方向明确，不能迷失方向。丘脑胶质瘤应采取“先安全-后危险”的思路，以空间换安全，“四壁两极”切除方案，将丘脑定义为6个方向，并且根据病灶的部位，分辨安全方位，此病例则采取外-腹-后极-背-前极-内切除顺序，通过切除相关安全区的病灶后出现的自然空间，再逐步切除危险区域病灶，并通过各类功能保护手段向肿瘤边界切除，从而最大程度保护功能。同时，对于牵开器、双极及吸引器的使用也至关重要。

2. 丘脑胶质瘤手术策略思考：

丘脑胶质瘤手术策略需综合多方面考量：

手术入路选择：依据肿瘤起源、生长方向及位置而定。如肿瘤起源于右侧丘脑，向内侧、前方生长，主体位于侧脑室体部，可选择右额开颅经右侧脑室入路；起源于右侧丘脑后方，向多方向生长，主体位于右侧侧脑室三角区丘脑后方，可采用右颞枕开颅经右侧脑室三角区入路³；还可根据情况选择经顶枕（三角区）侧脑室造瘘、经额上回脑室造瘘（经脉络膜裂）、经中回入路等。

切除顺序：先处理相对简单部分，后处理危险部分。如先切除肿瘤前方、外侧、后方，再至中线区域、对侧，基本切除后辨别重要结构，再切除剩余肿瘤；或先切除肿瘤外面、后面，再切除前面、内面、上面、下面，基本切除后辨认残留薄层肿瘤并分块切除。

其他注意事项：

脑板使用：经额入路丘脑肿瘤手术，多数时间可不使用脑板，如需牵开，在主要操作方向对侧放置以减少限制。

吸引器使用：主要靠吸引器吸除肿瘤，少量渗血以棉条海绵压迫为主。

脑积水处理：经额入路可同时行三脑室底造瘘。

止血操作：脑室内肿瘤切除后，双极电凝耐心止血，不用明胶海绵、止血纱布，防止脑脊液循环障碍。

3. 脑网络指引的思考

脑网络相对于单纯DTI数据的分析，更加全面和复杂，考虑的手术入路更能保护患者功能。如下图所示，病灶位于感觉运动的后⾯、上纵束的内侧、视觉⽹络的前⾯以及扣带回的外侧。实际上这个通道⽐术者想象的要更靠后内侧，⽽且还更长，但它是对长程连接¹和大脑网络²风险最⼩的⼊路。（¹此处主要是指扣带束和上纵束；²此处主要是指感觉运动网络（含皮质脊髓束）和视觉网络（含视放射））因此，针对此类脑深部肿瘤，更小的造瘘，更轻的纤维束结构损伤和更少的功能连接点的破坏，才能更好地保护患者功能。

参考文献

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[5]Liu Y, Zhang Y, Hua W, Li Z, Wu B, Liu W. Clinical and Molecular Characteristics of Thalamic Gliomas: Retrospective Report of 26 Cases. World Neurosurg. 2019;126: e1169-e1182.

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专家简介

杨海峰主任医师

● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

● 主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗及恶性脑肿瘤发生发展机制研究

● 近5年主持国家及省部级课题5项，发表高水平SCI文章20余篇

● 学会任职：中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委，中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委，中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员，中国医师协会脑胶质瘤专委会委员，中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会委员，中国解剖学会神经解剖专委会委员，中国医学装备协会神经外科分会委员，中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会委员，中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员，重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员，重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员，重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员，重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员，中国临床医生杂志审稿专家，美国Cleveland Clinic访问学者

黄加尚住院医师

● 重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科住院医师，医学硕士

● 重庆市生物医药技术委员会神经外科专委会委员，以第一作者或参与发表SCI 3篇，CSCD1篇

● 擅长神经胶质瘤多模态术中精准导航，术中唤醒手术及术中电生理监测

科室简介

科室简介：

重庆大学附属肿瘤医院神经外科成立23余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍，是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。

随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。

2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。

近十年来，我科承担国家级及省部级科研项目多项，研究项目主要关于脑及脊髓肿瘤精准手术体系建立及发生发展机制研究。在国内各级专业期刊发表论文80余篇。

现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZE神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。

科室人员构成：

重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科拥有一支结构合理，医德良好，技术精湛，爱岗敬业的医护队伍。医护人员共40余名。医生高级职称6人，中级职称5人，医师6人，有博士6人，其中海外留学经历博士5人；医疗团队梯队完整。同时拥有完整的神经外科护理团队。

科室特色：

功能区胶质瘤术中唤醒手术、脑胶质瘤转移瘤术中放疗手术、神经内镜微创手术、复杂颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊髓脊柱微创治疗、复杂颅底肿瘤双镜联合手术、神经外科机器人手术。

以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式（MDT）为基础，科室开展了脑胶质瘤手术切除（涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术）、术前影像学多模态评估（包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况）、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系，为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术，为患者提供更多、更优质的治疗选择。

以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。

特色微创手术诊疗技术：

（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；

（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；

（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；

（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；

（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；

（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；

（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。

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